Danica Pension: Afslag på dækning ved tab af erhvervsevne efter generel vurdering

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke, at det er dokumenteret, at klagerens generelle erhvervsevne har været nedsat med halvdelen fra den 1. marts 2018 til forsikringens ophør den 1. august 2020.

Ankenævnets begrundelse er baseret på følgende:

• Utilstrækkelig dokumentation: Klagerens træthed og udbrændthed er ikke tilstrækkeligt grundlag for en dækningsberettigende nedsættelse af erhvervsevnen. Diagnoser som neurasteni (kronisk træthedssyndrom) er primært baseret på subjektive klager, som ikke kan efterprøves objektivt.
• Subjektiv vurdering af arbejdsdygtighed: Den lave arbejdstid i jobafklaringsforløbet var baseret på klagerens subjektive tilkendegivelse af hendes formåen, og forløbet afspejler ikke nødvendigvis en objektiv nedsættelse af erhvervsevnen med halvdelen.
• Sociale omstændigheder: Klagerens tilstand og sygemelding indeholder et ikke ubetydeligt socialt element, herunder familiære problemer og samlivsproblemer, som har haft betydning for hendes helbred.
• Ankestyrelsens afgørelse: Ankenævnet er ikke enig i, at Ankestyrelsens afgørelse om jobafklaringsforløb understøtter en dækningsberettigende nedsættelse af erhvervsevnen, da Ankestyrelsens vurdering af uarbejdsdygtighed sker i forhold til det arbejdsområde, den pågældende står til rådighed for.
• Lægelige vurderinger: Speciallægeerklæringer fra oktober 2017 og februar 2020 indikerer, at klageren ikke fremstår med affektlabilitet, og at sprog, tale, hukommelse og intelligens er normal. Der er skønnet udsigt til forbedring af tilstanden ved intervention, herunder psykofarmakologisk og psykoterapeutisk behandling. Prognosen skønnes på sigt at være god.
• Manglende arbejdsprøvning: Klageren har kun været arbejdsprøvet i en enkelt jobfunktion i et internt værksted, hvilket ikke anses for tilstrækkeligt til at vurdere hendes fulde arbejdsevne. Yderligere forsøg på arbejdsprøvning bør iværksættes.
• Bevisbyrde: Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for, at den generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad, klageren. Nævnet finder, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde.

Ved skadeanmeldelse modtaget den 27/5 2010 anmeldte klageren, at hans erhvervsevne var nedsat som følge af synotitis og skade på bruskskiven i sit ene knæ. Det fremgår af anmeldelsen, at klagerens første sygedag var den 5/2 2009. Klagerens læge udfyldte en lægeattest ved nedsat erhvervsevne den 26/1 2010. Selskabet afviste dækning ved brev af 18/6 2010 og igen ved brev af 27/7 2010.

Ved skadeanmeldelse modtaget den 25/1 2012 anmeldte klageren, at hans erhvervsevne var nedsat som følge af væsentlig nedsat følelse i højre fod og ben, dårligt knæ, dårligt ankelled og nedsat balance i benet. Klageren oplyste, at hans ugentlige arbejdstid indtil uarbejdsdygtigheden var 40 timer om ugen med en bruttoindtægt på 15.000 kr. om måneden, og at han den 18/1 2012 genoptog sit arbejde 10 timer om ugen. Klageren har endvidere oplyst, at hans arbejdsopgaver bestod af kontorarbejde, ledelse, salgsarbejde og kørsel. Det fremgår i øvrigt af sagen, at klageren også tømte dødsboer, og at han grundet smerter har måtte ophøre med dette.

Parterne har fremlagt en række lægelige akter, som nævnet har gennemgået.

Klageren anførte i klageskemaet modtaget den 14/1 2014, at han ønskede udbetaling af tab af erhvervsevne og fritagelse for indbetaling, da han var selvstændig og ikke længere havde mulighed for at udføre sit arbejde 100%.

Selskabet fastholdt, at klageren ikke var berettiget til udbetaling ved tab af erhvervsevne og fritagelse for indbetaling, idet hans generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettiget omfang, jf. forsikringsbetingelserne.