SEB Pension mod ejendomsmægler: Afslag på fortsat dækning for tab af erhvervsevne

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hans erhvervsevne som ejendomsmægler, herunder erhvervsejendomsmægler, var nedsat med mindst halvdelen eller derover efter den 1. oktober 2012. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets standsning af betalingerne i henhold til forsikringen med policenummer ...552.

Nævnet fandt heller ikke, at det var bevist, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat til 1/3 eller derunder, jf. forsikringen med policenummer ...603. Nævnet kunne derfor ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning efter den 1. oktober 2012 i henhold til denne forsikring.

Efter det oplyste om overlægens journalnotat af 12. september 2013 om en ny operation af klagerens knæ, fandt nævnet ikke anledning til at kritisere, at selskabet efter tre måneders sygemelding ville foretage en vurdering af, om klageren fortsat var berettiget til forsikringsdækning.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren gør gældende, at selskabet uberettiget har stoppet udbetalingerne, selvom hendes arbejdsevne ikke er ændret. Hun kræver, at selskabet anerkender, at udbetalingerne er stoppet uretmæssigt, og at de genoptages, samt at selskabet fortsætter med at betale hendes forsikring.

Klageren anfører, at selskabet tidligere har anerkendt hendes tab af erhvervsevne fra 2008 frem til 1. oktober 2009 og har bevilget 100% præmiefritagelse og udbetaling af ydelse ved tab af erhvervsevne. Hun mener, at der ikke er kommet nye oplysninger, der kan begrunde en ændring af vurderingen.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder sin afgørelse og henviser til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 50% fra den 1. oktober 2009. Selskabet mener, at de var berettiget til at foretage en vurdering af det generelle erhvervsevnetab på dette tidspunkt.

Selskabet bestrider, at kommunens genoptagelse af udbetalingen af sygedagpenge kan tillægges nogen betydning ved vurderingen af klagerens generelle erhvervsevne, da kriterierne for sygedagpenge er forskellige fra kriterierne for invalideydelse i henhold til forsikringen. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes § 5, der fastslår, at selskabets vurdering foretages uafhængigt af vurderinger foretaget af offentlige myndigheder.