Danica Pension – Afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne

Klageren havde en pensionsordning hos Danica Pension og klagede over, at selskabet afviste, at hans erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget omfang. Selskabet havde ydet præmiefritagelse og udbetalt midlertidige ydelser fra karensperiodens ophør den 18/4 2012 til den 1/3 2013, men afviste yderligere udbetaling med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettiget omfang.

Pensionsordningen gav ret til invalideydelser og præmiefritagelse, hvis forsikredes erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke mistes med mindst halvdelen. Der gjaldt en karensperiode på 3 måneder.

Klageren, født i 1952, var uddannet smed og zoneterapeut. Han havde arbejdet som smed frem til år 2000 og efterfølgende som antennemontør. Siden 2003 havde han været selvstændig med drift af et bogantikvariat. Grundet tiltagende smerter blev han sygemeldt den 18/1 2012. I april 2012 overgik han til halv efterløn.

Ved skadeanmeldelse modtaget den 27/5 2010 anmeldte klageren, at hans erhvervsevne var nedsat som følge af synotitis og skade på bruskskiven i sit ene knæ. Det fremgår af anmeldelsen, at klagerens første sygedag var den 5/2 2009. Klagerens læge udfyldte en lægeattest ved nedsat erhvervsevne den 26/1 2010. Selskabet afviste dækning ved brev af 18/6 2010 og igen ved brev af 27/7 2010.

Ved skadeanmeldelse modtaget den 25/1 2012 anmeldte klageren, at hans erhvervsevne var nedsat som følge af væsentlig nedsat følelse i højre fod og ben, dårligt knæ, dårligt ankelled og nedsat balance i benet. Klageren oplyste, at hans ugentlige arbejdstid indtil uarbejdsdygtigheden var 40 timer om ugen med en bruttoindtægt på 15.000 kr. om måneden, og at han den 18/1 2012 genoptog sit arbejde 10 timer om ugen. Klageren har endvidere oplyst, at hans arbejdsopgaver bestod af kontorarbejde, ledelse, salgsarbejde og kørsel. Det fremgår i øvrigt af sagen, at klageren også tømte dødsboer, og at han grundet smerter har måtte ophøre med dette.

Parterne har fremlagt en række lægelige akter, som nævnet har gennemgået.

Klageren anførte i klageskemaet modtaget den 14/1 2014, at han ønskede udbetaling af tab af erhvervsevne og fritagelse for indbetaling, da han var selvstændig og ikke længere havde mulighed for at udføre sit arbejde 100%.

Selskabet fastholdt, at klageren ikke var berettiget til udbetaling ved tab af erhvervsevne og fritagelse for indbetaling, idet hans generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettiget omfang, jf. forsikringsbetingelserne.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at hans generelle erhvervsevne var varigt nedsat med mindst halvdelen. Derfor havde klageren ikke ret til udbetaling ved tab af erhvervsevne eller ret til præmiefritagelse efter den 1/3 2013.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.