Afgørelse om afslag på fortsat dækning for tab af erhvervsevne grundet utilstrækkelig dokumentation for varig nedsættelse af erhvervsevnen

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 1. maj 2021 er varigt nedsat med mindst halvdelen. Derfor kan selskabets afgørelse ikke kritiseres.

Nævnet har lagt vægt på, at de lægelige oplysninger i sagen ikke understøtter, at klageren ikke længere er i stand til at arbejde mere end svarende til halvdelen af en almindelig indtægt for personer med tilsvarende uddannelse og alder i samme del af landet.

Det er bemærket, at oplysningerne i den generelle helbredsattest af 7. december 2020 fra klagerens egen læge primært baserer sig på klagerens mulighed for at arbejde inden for sit hidtidige erhverv. Helbredsattesten viser, at klageren havde god effekt af hofteoperationen i maj 2020, og at gener i venstre hofte ikke var så udtalte, at en operation var aktuel på daværende tidspunkt. Klagerens forhøjede blodtryk er velbehandlet.

Det fremgår af 8-ugers statusattesten af 6. oktober 2020 fra konsulentvirksomheden, at klageren er opsat på at opnå seniorpension og ikke er motiveret for at opnå tilknytning til arbejdsmarkedet. Klageren er ikke arbejdsprøvet, og det er derfor ikke nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Nye lægelige oplysninger fra december 2022 om gener fra venstre hofte ændrer ikke vurderingen, da det ikke er oplyst, at disse gener har haft betydning for klagerens erhvervsevne siden den 1. maj 2021. En eventuel ny operation i venstre hofte forventes at forbedre klagerens fysiske funktionsniveau.

Det forhold, at klageren er tilkendt seniorpension, fører ikke til et andet resultat, da seniorpension kan tilkendes, selvom klageren er i stand til at arbejde 15 timer i sit hidtidige erhverv, hvilket adskiller sig fra forsikringsbetingelserne.

Under hensyn til sagens forløb og udfald finder nævnet, at selskabet ikke skal dække klagerens udgifter til sin repræsentant eller udgifterne til forundersøgelsen af 12. december 2022 på privathospitalet.

Bestemmelse: Klageren får ikke medhold.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande:

• SEB Pension skal anerkende, at klageren er berettiget til præmiefritagelse og udbetaling af invalideydelse siden 1. oktober 2012 i henhold til forsikring nr. ...552.
• SEB Pension skal anerkende, at klageren er berettiget til udbetaling af invalideforsikringssum og præmiefritagelse siden 1. oktober 2012 i henhold til forsikring nr. ...603.

Klagerens argumenter:

• Klagerens arbejde som erhvervsejendomsmægler er fysisk krævende, og han er ikke i stand til at udføre sit arbejde uden sin fulde førlighed.
• Han er sløvet af den smertestillende medicin, han tager, og er derfor afskåret fra at føre bil, hvilket er nødvendigt for at udføre sit arbejde.
• Hans månedlige indtægt på 35.000 kr. afspejler ikke hans resterhvervsevne.
• Hans erhvervsevne er nedsat med 50% eller mere i jobbet som erhvervsejendomsmægler.
• Hans generelle erhvervsevne er varigt nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne.

Selskabets påstande:

• Klageren har ikke løftet bevisbyrden for, at betingelserne for udbetaling og bevilling af præmiefritagelse er opfyldt.

Selskabets argumenter:

• Der skal foretages en generel bedømmelse inden for det fagområde, som er omfattet af formuleringen 'ejendomsmægler i ejendomsmæglerfirmaet [klagerens tidligere arbejdsgiver] eller anden tilsvarende stilling'.
• Klagerens erhvervsevne skal ikke alene vurderes ud fra det specifikke erhverv som erhvervsejendomsmægler.
• Arbejdet som erhvervsejendomsmægler foregår i vidt omfang på kontoret og består i at udarbejde opstillinger, foretage beregninger, telefonere, sende og modtage emails og deltage i forhandlinger.
• Klagerens løn på 35.000 kr. om måneden svarer til mere end halvdelen af en fuldtidsbeskæftiget ejendomsmæglers månedlige indtjening.
• Klageren har ikke dokumenteret, at han faktisk tjener mindre end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, alder og køn.
• En eventuel nedsættelse af erhvervsevnen er ikke af varig karakter.