Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en klage over AmTrust Europe Limited (V/Mma Tandforsikring) vedrørende afslag på dækning af en kronebehandling på tand +6 under en tandforsikring tegnet via klagerens arbejdsgiver.
Klageren anmodede Ankenævnet for Forsikring om at opnå betaling for en kronebehandling i henhold til den aftale, arbejdsgiveren har indgået med forsikringsselskabet. Klageren anførte, at vedkommende 100% har fulgt tandlægens anbefalinger, og at dette er dokumenteret af tandlægen via mail. Klageren bestred også at have valgt en specifik behandling i 2016, idet vedkommende fastholdt at have fulgt tandlægens anbefaling.
Selskabet fastholdt sin afvisning af dækning. Deres hovedargument var, at behandlingsbehovet for en krone på tand +6 var konstateret før klagerens indtræden i forsikringsordningen den 1. juli 2017. Selskabet henviste til notater i klagerens tandlægejournal fra den 15. marts 2016, den 17. januar 2017 og den 2. maj 2017 som dokumentation for dette.
Klageren blev omfattet af tandforsikringen den 1. juli 2017. Den 25. september 2019 fik klageren lavet en zirkoniumkrone på tand +6.
Relevante journalnotater fra tandlægen:
Tandlægens mail af 25. marts 2020: Klagerens tandlæge bekræftede, at selvom en kronebehandling blev diskuteret den 15. marts 2016, var den primære anbefaling at forsøge den mindst indgribende behandling (plastfyldning) først, med en krone som en potentiel fremtidig nødvendighed, hvis plastfyldningen ikke holdt.
Forsikringsbetingelserne: Selskabets afvisning var baseret på forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som udelukker dækning for "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger" ved protetiske skader (kroner, broer o. lign.), hvis behandlingsbehovet må antages at have været anbefalet eller diagnosticeret på indtrædelsestidspunktet for forsikringen.
Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at selskabets afgørelse om at afvise dækning for kronebehandlingen er berettiget. Nævnet lægger vægt på, at der var et aktuelt behandlingsbehov for tanden +6 forud for forsikringens ikrafttræden den 1. juli 2017. Dette fremgår af klagerens tandlægejournal, som viser, at tanden siden 2011 gentagne gange har fået plastfyldninger på grund af frakturer og defekte fyldninger, hvilket indikerer en svækket tand. Specifikt den 15. marts 2016 henvendte klageren sig til tandlægen på grund af en fraktur, hvor tandlægen informerede om muligheden for både kronebehandling og tandfyldning. Klageren valgte dengang en tandfyldning. Yderligere, den 2. maj 2017, henvendte klageren sig igen på grund af en tabt fyldning, og tandlægen oplyste, at der ikke var meget tandsubstans tilbage, hvilket gjorde en kronebehandling nødvendig. Dog blev der i første omgang forsøgt med en plastfyldning for at se, hvor længe den ville holde. På baggrund af disse oplysninger vurderer nævnet, at behandlingsbehovet for en krone på tanden +6 var konstateret og anbefalet før forsikringens ikrafttræden, og selskabet har derfor retmæssigt afvist dækning i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2 om allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger.
Regionen kunne give afslag på tilskud til omfattende kronebehandling til en patient med Sjøgrens sygdom, da behandlingen i første omgang krævede bidhævning med plast på grund af syreskader.
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) vedrørende afvisning af dækning for en brobehandling på tand 5+.
Klageren tegnede en tandforsikring hos Dansk Tandforsikring den 19. januar 2019. I september 2019 fik klageren udført en brobehandling på tand 5+ med tre led og søgte dækning for udgifterne. Forsikringsselskabet afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som undtager protetiske behandlinger, der er planlagt, anbefalet eller igangværende inden tegningstidspunktet.
Klageren anfører, at brobehandling ikke var anbefalet på noget tidspunkt før forsikringens ikrafttræden. Klageren mener, at en tidligere anbefalet kronebehandling (fra 2018) og den udførte brobehandling er to forskellige behandlinger. Klageren finder det uforståeligt, at selskabet helt afviser erstatning, især da broarbejdet involverede tre tænder og var et mere omfattende indgreb end blot en krone. Klageren afviser desuden selskabets insinuering om, at forsikringen blev tegnet med henblik på at få dækket behandlingen, og fastholder at have fulgt tandlægens anvisninger og gået til regelmæssige kontroller.
Patienten havde et kompliceret brud på en kindtand, hvilket var en dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Dette havde årsagssammenhæng med den permanente mundtørhed og nedsat spytproduktion som var en følge af strålebehandlingen i hoved- og halsregionen.
Patienten havde betydelig oral funktionsnedsættelse som følge af strålebehandlingen. Det konkrete behandlingsforslag i form af en metalkeramik-bro havde ikke en varig tandsundhedsgevinst. Patienten kunne i stedet få tilskud til udvidelse af sin eksisterende protese.
Dansk Tandforsikring fastholder afvisningen af skadesudbetalingen. Selskabet begrunder afvisningen med, at tandlægejournalen viser, at en protetisk behandling i form af en krone på tand 5+ var anbefalet allerede i december 2016 og januar 2018, altså før forsikringens ikrafttræden. Selskabet anfører, at tanden 5+ var yderst svækket (rodbehandlet og med isat stift) og at behovet for en krone var underbygget. Selskabet mener, at brobehandlingen ikke ville have været aktuel, hvis kronen var blevet påsat tidligere, og at manglende behandling af aktiv caries i august 2018 bidrog til tandens tilstand. Selskabet fremhæver, at forsikringsbetingelserne punkt 6.2 udelukker dækning af planlagte/anbefalede/igangværende protetiske behandlinger, uanset om det er en krone eller en bro.
Journalnotater fra tandlægen viser en historik af observationer og anbefalinger vedrørende tand 5+:
Forsikringsbetingelserne for Dansk Tandforsikring angiver følgende dækningsområder:
| Behandling | Årlig begrænsning | Omfattet |
|---|---|---|
| Undersøgelse og tandrensning | Nej | |
| Fyldninger | Ja | |
| Røntgen | Ja | |
| Bedøvelse | Ja | |
| Rodbehandlinger | Ja | |
| Parodontose | Ja | |
| Kirurgi | Ja | |
| Dækning af protetik jf. DT's ydelsesliste | Ja | |
| Bidskinne | Ja |
Betingelserne specificerer desuden under punkt 6.2, at forsikringen ikke dækker "Allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger" for protetiske skader (krone, bro, implantat og lignende), hvis behandlingsbehovet må antages at have været anbefalet, planlagt eller diagnosticeret inden tegningstidspunktet.
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og **AmTrust Europe Limited** (repræsenteret ved **MMA Tandforsi...
Læs mereEn forsikringstager, der tegnede en tandforsikring hos **Dansk Tandforsikring** den *8. juni 2022*, oplevede i *maj 2023...
Læs mere