Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AmTrust Europe Limited (repræsenteret ved MMA Tandforsikring) vedrørende dækning af tandbehandling under en gruppetandforsikring, der trådte i kraft 1. juli 2017.
Forsikringstageren søgte dækning for en implantatbehandling og efterfølgende kronepåsætning af tand 6-, efter at tanden var blevet bortopereret på grund af en infektion, der opstod i efteråret 2017. Selskabet dækkede udgiften til tandudtrækningen, men afviste at dække implantat- og kronebehandlingen.
Klageren gjorde gældende, at hele forløbet – fra bortoperation til implantat og kronepåsætning – var ét sammenhængende forløb, der var nødvendiggjort af infektionen, som opstod efter forsikringens ikrafttræden. Han anførte, at han i 2015 kun var blevet forelagt muligheden for en krone, ikke en implantatbehandling, og at en kronepåsætning i 2015 næppe ville have forhindret den infektion, der opstod i 2017. Klageren mente, at selskabets opdeling af behandlingen var urimelig.
Selskabet fastholdt sin afvisning med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 6.2, som udelukker dækning af skader, der reelt allerede var eksisterende på indtrædelsestidspunktet. Selskabet argumenterede for, at behovet for implantatbehandling og kronepåsætning allerede var anbefalet i 2015, og at den behandlingskrævende tilstand dermed var diagnosticeret/journaliseret før forsikringens ikrafttrædelse 1. juli 2017. Selskabet dækkede tandudtrækningen, da infektionen opstod efter denne dato.
Sagen inkluderede klagerens tandlægejournal, som viste notater fra 20. maj 2015 om en anbefaling af krone på tand 6- på grund af "insufficient endo" og "evt. opklaring apikalt", samt en opfølgende kontrol i maj 2016. Journalen dokumenterede også den akutte situation i oktober 2017 med en knækket tand og infektion, der førte til beslutningen om tandudtrækning og efterfølgende implantat.
Klageren får ikke medhold i sin klage over selskabets afvisning af dækning for kronebehandling af tand 6-.
Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning for kronebehandling af tanden 6- med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2.
Nævnet har lagt vægt på følgende:
Socialtandplejen burde have behandlet patientens caries, uanset at vedkommende ikke havde smerter, da smerter ikke er en forudsætning for behandling i socialtandplejen. Det var dog korrekt at afvise kosmetisk implantatbehandling.
Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) vedrørende afvisning af dækning for et tandimplantat.
Klageren tegnede en tandforsikring i marts 2020. I 2020 fik klageren en infektion i en kindtand (tand 6-), som førte til udtrækning og behov for et implantat. Tanden havde tidligere været rodbehandlet for ca. 20 år siden, og en ny krone blev påsat i 2017. Klageren og dennes tandlæge mener, at infektionen i 2020 ikke kan tilbageføres til den tidligere rodbehandling eller krone fra 2017, og at behandlingsforløbet i 2017 var afsluttet og tanden fungerede fint i ca. 3 år. Klageren ønsker dækning for implantatet, som anslås til ca. 25.000 kr.
Patientens cariesangreb på én tand og moderat tandslid udgjorde ikke et betydeligt tandproblem. Patientens tab af en kindtand og tandslid udgjorde heller ikke en betydelig oral funktionsnedsættelse. Styrelsen tiltrådte derfor regionens afgørelse.
Patienten havde et kompliceret brud på en kindtand, hvilket var en dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Dette havde årsagssammenhæng med den permanente mundtørhed og nedsat spytproduktion som var en følge af strålebehandlingen i hoved- og halsregionen.
Klageren påstår, at den nuværende infektion er et nyopstået problem, der ikke er relateret til kronen fra 2017. Klagerens tandlæge bekræfter, at der ikke var betændelse i tanden ved kronebehandlingen i 2017, og at det var forsvarligt at sætte en krone på tanden. Klageren føler sig uretfærdigt behandlet og mener, at selskabet forsøger at undgå dækning.
Dansk Tandforsikring fastholder afvisningen af dækning for implantatet. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som udelukker dækning for allerede igangværende, planlagte eller anbefalede protetiske behandlinger, hvis der ikke foreligger tilfredsstillende journal- og røntgendokumentation bagud i tid (min. 3 år). Selskabet argumenterer for, at en tandlægefaglig vurdering baseret på røntgenbilleder fra 2017 viser, at der allerede dengang var betændelse ved roden af tanden 6-. Selskabet mener derfor, at behandlingen var igangværende, og at tanden burde have været trukket ud langt tidligere, hvis betændelsen var korrekt diagnosticeret.
Sagen inkluderer tandlægejournaler og røntgenfotos. Af journalen fremgår en historik for tand 6-, herunder retrograd rodbehandling i marts 2017 og påsætning af krone i maj 2017. Journalen fra maj 2020 beskriver apikal infektion og anbefaling om udtrækning og implantat.
Overslag for behandling af 22/5 2020:
| Behandling | Antal | Sfu Andel | Patient Andel | Danmark Andel | Netto | Tand/Flader |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Røntgenoptagelse | 6 | 0,00 | 911,10 | 0,00 | 911,10 | |
| Operativ fjernelse af tand | 1 | 188,01 | 3200,00 | 0,00 | 3200,00 | |
| Implantatoperation med krone | 1 | 0,00 | 18800,00 | 0,00 | 18800,00 | |
| Lokalbedøvelse | 5 | 0,00 | 1297,70 | 0,00 | 1297,70 | |
| Knogleopbygning | 1 | 0,00 | 2100,00 | 0,00 | 2100,00 | |
| Ialt | 188,01 | 26308,80 | 0,00 | 26308,80 |
En forsikringstager, der er omfattet af en gruppetandforsikring hos **AmTrust Europe Limited** (v/MMA Tandforsikring), k...
Læs mereDenne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og **Dansk Tandforsikring** vedrørende dækning af et tandimplant...
Læs mereHøring om opdatering af Sundhedsstyrelsens vejledning for regional tandpleje og udvidelse af tilskudsordningen for særlige patientgrupper
