Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
En forsikringstager, der er omfattet af en gruppetandforsikring hos AmTrust Europe Limited (v/MMA Tandforsikring), klager over selskabets afvisning af at dække udgifter til fjernelse af en visdomstand. Forsikringen trådte i kraft den 1. juli 2017.
Den 12. juni 2017, under et rutineeftersyn, konstaterede tandlægen via røntgen, at en visdomstand (8-) muligvis skulle fjernes på grund af risiko for skade på en nabotand (7-). Tandlægen ville drøfte dette med en kollega og vende tilbage til forsikringstageren.
Den 7. juli 2017, efter forsikringens ikrafttræden, kontaktede tandlægen forsikringstageren og anbefalede en mere detaljeret OTP-røntgen, da der stadig var tvivl om visdomstandens skæbne. Efter OTP-røntgen, som blev taget den 24. august 2017, blev det besluttet, at tanden skulle opereres ud. Operationen fandt sted den 4. december 2017.
Forsikringstageren sendte regningen for operationen på 3.994 kr. til selskabet, men fik afslag. Selskabet henviste til, at behandlingsbehovet var journaliseret i juni 2017, altså før forsikringens ikrafttræden, og henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2 om allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger.
Forsikringstageren argumenterede, at tandlægejournalen fra 12. juni 2017 kun talte om en mulig fjernelse og en aftale om at vende tilbage, hvilket indikerer, at behandlingsbehovet ikke var endeligt diagnosticeret eller anbefalet på dette tidspunkt. Ifølge forsikringstageren blev den behandlingskrævende tilstand først diagnosticeret efter OTP-røntgen, som blev taget efter forsikringens ikrafttræden. Forsikringstageren ønskede dækning af 3.919 kr. (regningen minus resterende selvrisiko på 75 kr.).
Ankenævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning til operationen for fjernelse af visdomstanden (8-).
Nævnet begrunder sin afgørelse med, at behandlingen må anses for at have været igangværende og anbefalet allerede fra den 12. juni 2017.
Nævnet har lagt vægt på, at tandlægejournalen fra 12. juni 2017 talte om fjernelse af tanden (8-), da der var risiko for skade på en anden tand (7-). Det blev også noteret, at tandlægen ville vende tilbage vedrørende dette, hvilket skete få uger senere med henvisning til yderligere billeddiagnostisk undersøgelse.
Det forhold, at yderligere undersøgelser og selve operationen først blev foretaget efter forsikringens ikrafttræden den 1. juli 2017, kan ikke føre til et andet resultat. Afgørelsen er baseret på punkt 6.2, der omhandler allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger, samt punkt 11, der fastslår, at det er tidspunktet for diagnosticering/journalisering, der er afgørende for dækning.
Kommunal tandpleje får kritik for ikke at sikre optælling af tandrækken og korrekt fremgangsmåde inden fjernelse af en tand.
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AmTrust Europe Limited (repræsenteret ved MMA Tandforsikring) vedrørende dækning af tandbehandling under en gruppetandforsikring, der trådte i kraft 1. juli 2017.
Forsikringstageren søgte dækning for en implantatbehandling og efterfølgende kronepåsætning af tand 6-, efter at tanden var blevet bortopereret på grund af en infektion, der opstod i efteråret 2017. Selskabet dækkede udgiften til tandudtrækningen, men afviste at dække implantat- og kronebehandlingen.
Patienten fik afslag på tilskud til tandpleje efter antihormonbehandling, da vedkommende ikke havde betydelige tandproblemer, og da behandling af parodontitis ikke er omfattet af tilskudsordningen.
Socialtandplejen burde have behandlet patientens caries, uanset at vedkommende ikke havde smerter, da smerter ikke er en forudsætning for behandling i socialtandplejen. Det var dog korrekt at afvise kosmetisk implantatbehandling.
Klageren gjorde gældende, at hele forløbet – fra bortoperation til implantat og kronepåsætning – var ét sammenhængende forløb, der var nødvendiggjort af infektionen, som opstod efter forsikringens ikrafttræden. Han anførte, at han i 2015 kun var blevet forelagt muligheden for en krone, ikke en implantatbehandling, og at en kronepåsætning i 2015 næppe ville have forhindret den infektion, der opstod i 2017. Klageren mente, at selskabets opdeling af behandlingen var urimelig.
Selskabet fastholdt sin afvisning med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 6.2, som udelukker dækning af skader, der reelt allerede var eksisterende på indtrædelsestidspunktet. Selskabet argumenterede for, at behovet for implantatbehandling og kronepåsætning allerede var anbefalet i 2015, og at den behandlingskrævende tilstand dermed var diagnosticeret/journaliseret før forsikringens ikrafttrædelse 1. juli 2017. Selskabet dækkede tandudtrækningen, da infektionen opstod efter denne dato.
Sagen inkluderede klagerens tandlægejournal, som viste notater fra 20. maj 2015 om en anbefaling af krone på tand 6- på grund af "insufficient endo" og "evt. opklaring apikalt", samt en opfølgende kontrol i maj 2016. Journalen dokumenterede også den akutte situation i oktober 2017 med en knækket tand og infektion, der førte til beslutningen om tandudtrækning og efterfølgende implantat.
Klageren havde en kollektiv tandbehandlingsforsikring hos **Tryg Forsikring A/S**, der trådte i kraft den *1. september ...
Læs mereSagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Global Dental Insurance A/S (Dansk Tandforsikring) vedrørende afv...
Læs mereHøring om opdatering af Sundhedsstyrelsens vejledning for regional tandpleje og udvidelse af tilskudsordningen for særlige patientgrupper
