Afslag på dækning for kritisk sygdom (apopleksi) grundet manglende opfyldelse af diagnosekriterier

Klageren har en gruppelivsforsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i Pensionskassen for Sundhedsfaglige. Den 11/8 2014 søgte klageren om udbetaling af sum ved visse kritiske sygdomme på baggrund af diagnosen apopleksi.

Pensionskassen afviste at yde forsikringsdækning, da klageren ikke opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne. Selskabet har forelagt sagen for Helbred & Forsikring.

Helbred & Forsikring vurderede, at kriterierne ved Visse Kritiske Sygdomme ikke er opfyldte i forhold til apopleksi. I februar 2014 blev klageren indlagt på grund af ordfindingsbesvær, men generne bedredes hurtigt. CT-skanning af cerebrum var normal. MR-skanning viste et lille, ældre lakunært infarkt på venstre side, men der var ikke relation mellem dette fund og de angivne venstresidige gener. Klageren har i efterforløbet fået at vide, at man ikke kunne udelukke, at hun havde haft et lille infarkt, som ikke kunne ses på skanning. Der har dog ikke været tale om klassiske kliniske tegn på blodprop i hjernen.

Klageren har anført, at hun den 23. februar 2014 fik føleforstyrrelser i venstre side og ikke kunne tale. Hun blev indlagt og scannet, og lægerne havde mistanke om en blodprop i hjernen, men den var passeret. Hun blev indlagt til observation, da hun stadig havde hovedpine, føleforstyrrelser og forhøjet blodtryk. Klageren beskriver efterfølgende et langt udredningsforløb med mange symptomer.

Pensionskassen har gjort gældende, at klageren ikke opfylder betingelserne for udbetaling af sum ved visse kritiske sygdomme ved blodprop i hjernen, da der ikke er sammenhæng mellem klagerens symptomer og de ved CT- og MR-skanninger fundne forhold, og da klageren ikke har haft klassiske kliniske tegn på en blodprop i hjernen. Selskabet henviser til, at der skal være neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, og som enten skyldes en blodprop eller en blødning i hjernen. Derudover skal der foreligge en CT- eller MR-scanning, der bekræfter hjernebeskadigelsen og som svarer til de neurologiske udfaldssymptomer.

Klageren har fremsendt yderligere dokumentation, herunder en udskrift fra en øjenlæge, der dokumenterer synsfeltudfald. Selskabet fastholder, at klageren ikke opfylder betingelserne for udbetaling.

Klageren har oplyst, at hun stadig er under udredning, og at hun af flere læger er blevet oplyst, at hun har haft en blodprop i hjernen.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning, da klageren ikke opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne. Det er et krav, at samtlige kliniske tegn på blodprop i hjernen er opfyldt, hvis blodproppen ikke har kunnet påvises ved en hjerneskanning.

Nævnet har lagt vægt på: