Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (blodpropper i hjernen) grundet manglende neurologiske følger

Klageren søgte om udbetaling fra sin kritisk sygdomsforsikring hos Bank Pension efter at være blevet diagnosticeret med blodpropper i hjernen. Selskabet afviste kravet med henvisning til, at klageren ikke opfyldte diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne.

Sagens omstændigheder

• Klageren havde i 2004 og 2008 været på ferie, hvor hun blev behandlet for utilpashed. Efter hjemkomsten fra ferien i 2008 kontaktede hun et privathospital.
• En CT-scanning fra maj 2008 viste et mindre område med signalændringer i pons, sandsynligvis små infarkter. En neurologisk undersøgelse viste ingen sikre udfald.
• Klageren anmeldte i november 2008 blodpropper i hjernen til selskabet og henviste til en episode i 2004 under en ferie, hvor hun blev indlagt med symptomer på hjerneblødning, samt en efterfølgende diagnose i 2008.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at hun havde haft flere symptomer og gener efter blodpropperne, herunder smerter i led og muskler, koncentrationsbesvær og psykiske problemer.
• Selskabet afviste kravet med henvisning til en vurdering fra Videncenter for Helbred og Forsikring, som anførte, at kriterierne for udbetaling ved kritisk sygdom ikke var opfyldt, da en CT-scanning fra 2004 var normal, og der ikke var neurologiske følger.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at der skal være objektive, neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed som følge af en hjerneblødning eller blodprop i hjernen, og at dette skal verificeres ved en CT/MR-scanning.
• En speciallæge i neurologi anførte i en skrivelse, at forandringerne på scanningerne var uændrede og stammede fra en ældre dato, sandsynligvis episoden i 2004. Speciallægen anbefalede, at klageren anmeldte blodpropperne som kritisk sygdom til forsikringsselskabet.
• Videncenter for Helbred og Forsikring fastholdt efter en revurdering, at kriterierne for udbetaling stadig ikke var opfyldt, da der ikke var sikker evidens for en sammenhæng mellem de beskrevne symptomer og fundene på scanningerne.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning, da der ikke i de lægelige akter er stillet en sikker diagnose, der opfylder betingelserne for udbetaling ved kritisk sygdom. Klagen tages derfor ikke til følge.