Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) på grund af manglende dokumentation for varige neurologiske udfaldssymptomer

Sagens omstændigheder

Klageren, der er omfattet af en arbejdsmarkedspensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme i Pensionskassen for Sundhedsfaglige, klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen i anledning af en anmeldt kritisk sygdom (blodprop i hjernen).

Klageren blev diagnosticeret med en blodprop i hjernen (i thalamus). Selskabet afviste dækning, da klageren ikke havde dokumenteret objektive neurologiske udfaldssymptomer forårsaget af blodproppen af mere end 24 timers varighed.

Klageren havde tidligere anmeldt lignende tilfælde i 2010 og 2013.

Hospitalsjournal og lægeudtalelser

Hospitalsjournalen fra december 2009 beskriver, at klageren vågnede med usikkerhed på benene, hængende venstre mundvig og hængende højre øjenlåg. Symptomerne remitterede dog efter få timer. En CT-scanning var uden anmærkninger.

Klagerens læge henviste i januar 2010 til en neurolog, der efter en MR-scanning konstaterede følger efter et infarkt i højre thalamus.

Neurologen informerede klageren om MR-skanningen, der viste følger efter højresidigt cerebralt infarkt, og anbefalede yderligere undersøgelser og behandling.

I august 2010 beskrev neurologen, at klageren havde fået afslag fra PKA vedrørende kritisk sygdom, idet de mente, at der var tale om et TCI-tilfælde i hjernestammen, og at blodproppen i højre hemisfære primært var et stumt infarkt.

Selskabets vurdering

Selskabet anmodede Videncenter for Helbred og Forsikring om en vurdering, som konkluderede, at kriterierne for udbetaling af sum ved visse kritiske sygdomme ikke var opfyldt, da der var tale om et TCI-tilfælde, og fundene på MR-scanningen var stumme.

Klagerens argumenter

Klageren anførte, at hun havde haft besvær med at passe sit arbejde og var blevet opsagt som følge af sygdommen. Hun henviste til MR-skanningen, der viste en blodprop i hjernen.

Klageren beskrev symptomer som balanceproblemer, manglende overblik og ændret adfærd. Hun mente, at der havde været et udfald ved, at hun havde besvær med at huske, koncentrere sig og planlægge, ændring i den sociale adfærd og udtalt træthed.

Selskabets fastholdelse af afslag

Selskabet fastholdt sit afslag med henvisning til forsikringsbetingelserne, der krævede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, samt at blodproppen skulle være bekræftet ved CT- eller MR-scanning, og skanningsbilledet skulle svare til de neurologiske udfald. Selskabet anførte, at klagerens symptomer ikke var typiske objektive neurologiske udfaldssymptomer.