Afvisning af dækning for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) - Pensionskassen for Socialrådgivere, Socialpædagoger og Kontorpersonale

Denne sag omhandler en forsikringstager, der har en gruppeforsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme i Pensionskassen for Socialrådgivere, Socialpædagoger og Kontorpersonale v/PKA. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt blodprop i hjernen.

Sagens omstændigheder:

• Klageren blev indlagt på hospitalet den 9. marts 2013 med mistanke om blodprop i hjernen. En MR-scanning viste normale forhold.
• Klageren blev udskrevet efter to dage, men genindlagt den 19. marts 2013 på grund af tilbagevendende symptomer. Lægerne fandt fortsat ingen organisk årsag til symptomerne.
• Klageren har anført, at hun har haft klassiske tegn på en blodprop, og at en overlæge den 4. februar 2014 vurderede, at der var klare symptomer på en blodprop i venstre hjernehalvdel.
• Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke opfylder diagnosekriterierne for udbetaling af forsikringssummen, da der ikke er påvist en blodprop ved scanning, og symptomerne vurderes at være af funktionel karakter.

Parternes argumenter:

• Klageren hævder, at hun har haft en blodprop i hjernen, hvilket understøttes af hendes symptomer og en læges vurdering. Hun mener, at hun opfylder forsikringsbetingelsernes undtagelsesbestemmelse, da ikke alle blodpropper kan påvises ved scanning.
• Selskabet fastholder, at klageren ikke opfylder betingelserne for dækning, da der ikke er påvist en blodprop ved scanning, og symptomerne vurderes at være af funktionel karakter. Selskabet henviser til, at lægerne under indlæggelserne ikke fandt holdepunkter for diagnosen blodprop i hjernen.

Nævnet fandt, at der ikke var tilstrækkeligt grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning. Nævnet lagde vægt på, at CT- og MR-skanninger ikke viste tegn på blødning eller infarkt i hjernen, og at klageren ikke havde bevist, at hun opfyldte forsikringsbetingelsernes diagnosekrav for hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi).

Begrundelse for afgørelsen:

• Scanninger viste ingen tegn på blødning eller infarkt.
• Klageren opfyldte ikke betingelserne for dækning, da de klassiske kliniske tegn på blodprop i hjernen ikke var til stede.
• De lægelige akter indikerede, at klagerens gener kunne have et funktionelt præg.
• Videncenter for Helbred & Forsikring vurderede, at der ikke var holdepunkt for apopleksi.