PensionDanmark – Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom (apopleksi) grundet manglende varighed af objektive udfaldssymptomer

Klageren var omfattet af en forsikring i PensionDanmark, der dækkede visse kritiske sygdomme. Hun klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen efter at hun havde anmeldt en kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

Klageren ansøgte i juli 2010 om udbetaling af et engangsbeløb, da hun den 16. juli 2010 havde fået diagnosen "Blodprop i hjernen, Apoplexia cerebri". Selskabet indhentede journaloplysninger fra sygehuset, hvoraf det fremgik, at klageren blev indlagt med pludseligt indsættende dobbeltsyn, sløret syn og sovende fornemmelse i højre arm. En CT-scanning viste umiddelbart ikke tegn på frisk infarkt. Klageren blev behandlet med trombolyse.

Selskabet afviste at udbetale forsikringssummen, da klagerens tilstand ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes kriterier for en dækningsberettigende sygdom, idet hun ikke havde haft objektive udfaldssymptomer fra nervesystemet af mere end 24 timers varighed.

Klagerens egen læge anførte efterfølgende, at klageren havde apopleksia cerebri med pludselig indsættende dobbeltsyn, sovende fornemmelser og nedsat kraft i højre arm. Lægen beskrev også, at klageren havde nedsat kraft i højre hånd og styringsbesvær af højresidige ekstremiteter.

Selskabet forelagde sagen for sin lægekonsulent, som vurderede, at klageren ikke opfyldte specifikationerne for kritisk sygdom. Selskabet fastholdt herefter afslaget på dækning.

Klageren har anført, at hun stadig har konstant hovedpine og lider af følelsesladede eftervirkninger, og at hun ikke har kunnet få sit erhvervskort tilbage.

Nævnet fandt, at det på baggrund af de fremlagte oplysninger ikke var bevist, at klageren havde fået stillet en diagnose, der opfyldte alle kriterierne for en dækningsberettigende kritisk sygdom. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse, som blev vurderet at være i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.