Afslag på supplerende invalidepension grundet karens – Fibromyalgi og PTSD

Selskabets argumenter: Selskabet fastholder afvisningen af dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes karensbestemmelse. Denne bestemmelse angiver, at forsikringen ikke giver ret til dækning i de første fem år efter tegningen, hvis erhvervsudygtigheden skyldes (også indirekte) en lidelse, der var erkendt på tegningstidspunktet. Selskabet har henvist til lægekonsulenters udtalelser, der konkluderer, at klagerens tilstand (hypermobilitet og fibromyalgi) var til stede den 1. december 2020. Selskabet har også anført, at PTSD-diagnosen må henføres til et overfald i november 2020, og at sygdommen derfor var til stede på tegningstidspunktet.

Nævnets flertal udtaler, at klageren ikke får medhold. Flertallet bemærker, at formuleringen "erkendt" i forsikringsbetingelserne skal forstås således, at lidelsen på tegningstidspunktet skal have været symptomgivende på en sådan måde, at klageren med rimelighed måtte indse eller forstå, at klagerens helbred var mærkbart påvirket af den pågældende lidelse. Ordet "erkendt" kan ikke forstås således, at der skal være stillet en diagnose. Efter en gennemgang af sagen finder flertallet, at klagerens erhvervsudygtighed skyldes en lidelse, som var symptomgivende og dermed erkendt på tegningstidspunktet. Flertallet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Flertallet har blandt andet lagt vægt på, at det fremgår af speciallægeerklæringerne, at klageren i flere år forud for tegningen af den supplerende invalidepension havde gener i bevægeapparatet, og at disse gener hænger sammen med den forværring, som klageren oplevede i foråret 2021, og som førte til, at klageren fik stillet fibromyalgi-diagnosen i august 2021. Det fremgår af reumatologiske speciallægeerklæring af 23/11 2021, at klageren er "tiltagende belastet af de helbredsmæssige forhold med udtalt forværring fra september 2020, hvor tiltagende udtrætning og progression af smerterne i bevægeapparatet". Det fremgår videre af ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 30/10 2022, at det findes sandsynligt, at klagerens lænderygsmerter frem til udredningen ved reumatolog i foråret 2021 er udløst af en kombination af hypermobilitet, bækkenløsning og labrumskade i hoften.

Der er også lagt vægt på, at klageren blev sygemeldt i juni 2021, og at hun den 24/11 2021 søgte om supplerende invalidepension, hvor hun oplyste, at hun led af fibromyalgi og havde smerter i hænder, fødder og ryg og led af ekstrem træthed, søvnforstyrrelse og kognitive forstyrrelser.

Flertallet har videre lagt vægt på, at der ikke er grundlag for at statuere, at klagerens psykiske gener er årsagen til, at klageren – inden forsikringens ophør den 1/1 2022 – har fået et dækningsberettigende erhvervsevnetab. Flertallet bemærker, at klageren i ansøgning af 24/11 2021 ikke har anført noget om psykiske gener, og at det fremgår af reumatologisk speciallægeerklæring af 23/11 2021, at det var klagerens smerter i bevægeapparatet, der var årsag til sygemeldingen. Klageren ses først at beskrive de psykiske gener over for selskabet i klage af 5/1 2022, hvor forsikringen var ophørt.

Flertallet bemærker, at det ikke kan føre til andet resultat, at klageren blev sygemeldt i sommeren 2021, og at det fremgår af psykiatriske speciallægeerklæringer af 1/11 2022 og 4/7 2023, at klagerens psykiske symptomerne debuterede efter retsmøde i april 2021, og at hun siden juni 2021 har haft fuldt udviklet PTSD.

Nævnets mindretal udtaler, at der til brug for sagens afgørelse kræves en nærmere bevisførelse, herunder inddragelse af lægefaglig sagkundskab, som nævnet ikke besidder. En sådan bevisførelse – herunder eventuel forelæggelse af sagen for Retslægerådet, partsforklaringer og vidneafhøringer – kan ikke finde sted for nævnet, men bør i givet fald ske ved domstolene. Det følger herefter af nævnets vedtægter, at nævnet må afvise at afgøre sagen. Mindretallet har lagt vægt på, at klageren 2021 blev sygemeldt i sommeren, og at det fremgår af psykiatriske speciallægeerklæringer af 1/11 2022 og 4/7 2023, at klagerens psykiske symptomerne debuterede efter retsmøde i april 2021, og at hun har siden juni 2021 haft fuldt udviklet PTSD. Det er derfor ikke muligt – uden yderligere lægefaglig vurdering – at afgøre, om klageren alene på baggrund af sin psykiske lidelse (PTSD) vil have et sådant erhvervsevnetab, at hun alene af den grund vil have ret til supplerende invalidepension fra selskabet, eller om klageren alene vil have et dækningsberettigende erhvervsevnetab, hvis man tillige inddrager klagerens fysiske lidelse (fibromyalgi med smerter i hænder, fødder og ryg samt ekstrem træthed, søvnforstyrrelse og kognitive forstyrrelser) i vurderingen.

Der træffes afgørelse efter stemmeflertallet. Klageren får ikke medhold.

Selskabet modtog i september 2008 en anmeldelse om midlertidig uarbejdsdygtighed fra klageren, der oplyste at have været sygemeldt siden april 2008 på grund af depression. Hun var blevet opsagt med fratrædelse pr. 31. oktober 2008.

En speciallæge i psykiatri anførte i en attest fra september 2008, at klageren havde tiltagende depressive symptomer siden januar 2008, og at en arbejdsulykke (overfald) i oktober 2005 havde bevirket mere følsomhed for stress. Klagerens egen læge noterede i december 2005, at klageren havde været udsat for trusler på arbejdet og gik til psykolog. I januar 2007 blev det noteret, at klageren var henvist til psykologsamtaler efter overfaldet i november 2005.

En speciallægeerklæring fra november 2011 beskrev klagerens sygdomsforløb som stressudløste belastningssymptomer i 2007 og efterfølgende depression fra foråret 2008.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at hun var i stand til at vende tilbage til arbejdsmarkedet efter overfaldet og først blev syg flere år efter. Hun bestred, at overfaldet var udslagsgivende for hendes sygdom, og at hun var syg allerede på tidspunktet for forsikringernes tegning. Klageren mente, at forsikringsselskabet havde bevisbyrden for, at hun var syg på tegningstidspunktet, og at dette havde en karakter, så dækning kunne afvises.

Selskabet fastholdt, at klageren forud for forsikringstegning blev udsat for et psykisk traume, der udviklede sig til depression og Post Traumatisk Stress Syndrom. Selskabet anførte, at det ikke er datoen for en diagnose, der er bestemmende for kendskab til en psykisk lidelse, men tidspunktet for lidelsens opståen. Selskabet mente, at klageren havde kendskab til psykisk lidelse forud for forsikringstegning, idet hun havde diagnoserne posttraumatisk stress syndrom og depression i 2007.