Afgørelse om afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne trods tilkendt seniorpension og erhvervsevnetab vurderet af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Industriens Pensionsforsikring A/S vedrørende udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klager blev optaget i en arbejdsmarkedspensionsordning den 1. august 2016, som inkluderede forsikringsdækning ved erhvervsevnetab. Den 3. juni 2019 blev klager sygemeldt på grund af håndeksem og depression.

Klagerens påstande og argumenter

Klager ansøgte om udbetaling for tab af erhvervsevne og anførte, at hans erhvervsevne var nedsat med mere end 50% i alle erhverv. Som støtte for sin påstand henviste klager til, at han var tilkendt seniorpension og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) havde vurderet hans erhvervsevnetab til 75%. Klager argumenterede for, at hans helbredsmæssige begrænsninger, især håndeksemet, forhindrede ham i at varetage ufaglært arbejde, der ofte indebærer kontakt med allergener, hyppig håndvask eller brug af tætsluttende handsker.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet afviste klagerens krav om udbetaling af invalidesum og invalidepension. Deres hovedargument var, at klagerens erhvervsevne ikke var lægeligt dokumenteret varigt nedsat med mindst halvdelen i alle erhverv, som krævet af forsikringsbetingelserne. Selskabet fremhævede, at tilkendelse af offentlig seniorpension i henhold til Lov om social pension § 3a og afgørelser fra AES, herunder vurderinger efter Arbejdsskadesikringsloven § 27, stk. 1, ikke er bindende for forsikringsselskabets vurdering. Selskabet påpegede, at deres vurdering udelukkende baseres på en ren lægelig vurdering af helbredsmæssige forhold i forhold til evnen til at bestride almindelige forekommende jobs, uden hensyn til økonomiske forhold eller omskolingsmuligheder. De bemærkede også, at klager ikke havde gennemgået virksomhedspraktik eller arbejdsprøvning, hvilket gjorde det usikkert, i hvilket omfang han kunne arbejde på det bredere arbejdsmarked med skånehensyn.

Medicinske oplysninger

Sagen indeholdt flere medicinske dokumenter, der beskrev klagerens håndeksem og depressive enkeltepisoder. Rapporterne viste, at håndeksemet var i ro med behandling, og at den psykiske tilstand var forbedret, dog med fortsat behov for skånehensyn. Lægelige vurderinger indikerede, at klager potentielt kunne varetage arbejde på 15 timer om ugen eller mere, forudsat at skånehensyn blev overholdt.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke får medhold i sin klage om udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne.

Nævnet begrundede sin afgørelse med følgende:

• Bevisbyrde: Det er et almindeligt forsikringsretligt princip, at bevisbyrden for et dækningsberettiget tab påhviler klageren. Klageren har ikke bevist, at hans erhvervsevne er varigt nedsat med mindst halvdelen i ethvert erhverv.

• Medicinsk dokumentation: Ankenævnet lagde vægt på, at de fremlagte lægelige oplysninger ikke dokumenterede et varigt og dækningsberettiget erhvervsevnetab i henhold til forsikringsbetingelserne. Selvom klageren havde håndeksem og depression, indikerede rapporterne, at eksemet var i ro, og at den psykiske tilstand var forbedret og relaterede sig til den dermatologiske lidelse og sociale/økonomiske situation, med forventning om yderligere bedring. Lægeattester fra juni 2021 og februar 2020 angav, at klageren burde kunne varetage et arbejde på 15 timer om ugen eller mere, hvis relevante skånehensyn blev tilgodeset, og at der ikke var noget til hinder for, at klageren kunne fastholde sin tilknytning til arbejdsmarkedet.

• Forsikringsbetingelsernes krav: Ifølge forsikringsbetingelsernes § 7 kan en forsikret få ret til engangsudbetaling ved erhvervsevnetab, når erhvervsevnen skønnes varigt nedsat med halvdelen eller mere af den fulde erhvervsevne. For pension og betalingsfritagelse kræver § 8, stk. 1, en varig nedsættelse på 2/3 eller mere. Begge paragraffer, samt § 8, stk. 2, fastslår, at forringelsen af erhvervsevnen bedømmes af selskabet ud fra en ren lægelig vurdering af den pågældendes helbredsmæssige forhold. Pensionsvejledningen præciserer, at vurderingen alene lægger vægt på, om fysisk eller psykisk helbred forhindrer bestridelse af almindelige forekommende jobs, og at muligheder for omskoling, alder, uddannelse mv. ikke indgår.

• Forskellen på offentlige og private vurderinger: Ankenævnet bemærkede, at tilkendelsen af seniorpension i kommunalt regi og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af erhvervsevnetab på 75% ikke var afgørende for forsikringssagen. Dette skyldes, at kriterierne for offentlige ydelser og arbejdsskadesikring adskiller sig fundamentalt fra forsikringsselskabets rent helbredsmæssige vurdering af erhvervsevnen i alle erhverv. Selskabet havde desuden bevilget supplerende seniorpension til klageren fra 1. januar 2022 i henhold til de nye forsikringsbetingelser § 8, stk. 9, hvilket er et særskilt produkt baseret på den offentlige tilkendelse og ikke en anerkendelse af et dækningsberettiget erhvervsevnetab under de oprindelige vilkår.

• Manglende arbejdsprøvning: Nævnet lagde også vægt på, at klageren ikke var blevet arbejdsprøvet, hvilket betød, at omfanget af hans faktiske arbejdsevne inden for det bredere arbejdsmarked med relevante skånehensyn ikke var nærmere undersøgt.