Tvisten om erhvervsevnetab: Klager mod PFA Pension efter stress, kræft og epilepsi

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling ved tab af erhvervsevne fra PFA Pension, som selskabet har afvist med henvisning til, at forsikringstagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettiget grad.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren, født i 1960'erne, har en forsikring ved tab af erhvervsevne tegnet via sin tidligere ansættelse. Dækningen omfatter indbetalingssikring og løbende ydelser ved tab af erhvervsevne på mindst 50% og et indtægtstab på mindst 10%, med en karensperiode på tre måneder. Forsikringstagerens ordning overgik til en indbetalingsfri ordning uden dækning ved tab af erhvervsevne den 1. juni 2024.

Forsikringstagerens helbredsforløb inkluderer:

• Juni 2021 - April 2022: Belastningsperiode med sygemelding grundet arbejdsrelateret stress og uspecifik belastningsreaktion.
• Maj 2022: Konstatering af testikelkræft, efterfølgende behandling (operation og kemoterapi) og erklæret rask.
• Maj 2022 - November 2023: Modtagelse af sygedagpenge.
• September - November 2023: Deltagelse i et jobafklaringsforløb (virksomhedspraktik) med en arbejdstid på 2x2 timer ugentligt, senere 4 timer ugentligt.
• Fra December 2023: Tildelt seniorpension, som dog blev gjort hvilende under jobafklaringsforløbet.
• December 2023 & Marts 2024: Indlæggelser på hospitalet med symptomer på transitorisk cerebral iskæmi (TCI)/apopleksi.
• Juli 2024: Diagnostiseret med epilepsi og påbegyndt medicinsk behandling.

PFA Pension har udbetalt midlertidige ydelser og ydet præmiefritagelse fra 1. marts 2022 til 31. marts 2024. Selskabet stoppede dækningen den 1. april 2024 med henvisning til, at forsikringstagerens generelle helbredsmæssige erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: Forsikringstageren kræver fortsat udbetaling ved tab af erhvervsevne indtil sin pensioneringsdato i 2029. Han anfører, at hans erhvervsevne er markant nedsat, langt over 50%, og at han ikke har ressourcer til at arbejde. Han henviser til:

• Bevilling af seniorpension, som kun opnås ved en arbejdsevne på mindre end 15 timer om ugen.
• Lægelige oplysninger fra egen læge, psykolog og psykiater, der dokumenterer kognitive følger, angst og stresssymptomer, samt en psykiatrisk diagnose (FD43.8 'Andre belastningsreaktioner') der fastslår en "markant reduceret" arbejdsevne.
• Et psykisk tilbagefald efter PFA's afslag i april 2024.
• Epilepsidiagnosen og et kørselsforbud, der yderligere indskrænker mobiliteten.
• At et andet pensionsselskab har anerkendt hans tab af erhvervsevne. Han mener, at PFA tilsidesætter sagens konkrete beskrivelser og argumenter.

PFA Pensions påstand: PFA fastholder, at forsikringstageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 31. marts 2024. Selskabet argumenterer:

• Forsikringstagerens helbredsmæssige tilstand er stabiliseret, og han er erhvervsmæssigt afklaret og overgået til varig offentlig ydelse (seniorpension).
• Seniorpension tilkendes ud fra seneste beskæftigelse og kan ikke sidestilles med kriterierne for udbetaling ved tab af erhvervsevne i henhold til forsikringens pensionsvilkår.
• De lægelige akter beskriver en løbende bedring af forsikringstagerens psykiske tilstand, og psykologbehandlingerne har haft god effekt.
• Stresssygemeldingen har medført en belastningsreaktion, som i almindelighed burde kunne overvindes inden for en rimelig tidshorisont.
• Den psykiske opblussen efter PFA's afslag er en midlertidig forværring af stresssymptomer, som ikke hindrer beskæftigelse sideløbende med traumeterapi.
• Der er ikke lægelig dokumentation for en psykisk tilstand, der hindrer varetagelse af arbejde på mindst halv tid med skånehensyn.
• Den seneste hospitalsindlæggelse i marts 2024 har ikke medført en ændring i forsikringstagerens helbredstilstand eller erhvervsevne.

Relevant dokumentation

Sagen er baseret på omfattende dokumentation, herunder:

• Klageskema af 1. oktober 2024.
• Pensionsbevis og vilkår af 28. oktober 2021.
• Journaler fra praktiserende læge (bl.a. 30/11 2021, 9/12 2021, 4/1 2022, 22/2 2022, 20/4 2022, 22/3 2023, 4/1 2022).
• Kommunale notater fra opfølgningssamtaler (bl.a. 20/1 2022, 4/9 2023).
• Attest til sygedagpengeopfølgning af 22/2 2022.
• Generel helbredsattest af 22/3 2023.
• Anmeldelse af erhvervsevnetab af 14/3 2022.
• Journaler fra hospitalet (bl.a. 29/12 2023, 25/3 2024, 12/8 2024, 9/9 2024, 21/10 2024).
• Journaler og mails fra specialpsykolog (bl.a. 15/4 2024, 26/6 2024, 15/7 2024).
• Afgørelse fra PFA af 17. april 2024.
• Korrespondance mellem parterne.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. april 2024, idet klagerens tilstand på det tidspunkt havde stabiliseret sig i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af, om klageren havde et længerevarende erhvervsevnetab.

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise, at hans helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med halvdelen. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med 50 % pr. 1. april 2024. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at klageren siden sygemeldingen i november 2021 har oplevet en gradvis forbedring af sine psykiske symptomer. Dette fremgår af journaler fra 20. april 2022, hvor stresssymptomerne er bedret, og af den generelle helbredsattest af 22. marts 2023 samt journalen fra specialpsykolog af 26. juni 2024, hvor klageren oplever rimelig god effekt af psykologsamtalerne.

Nævnet har også lagt vægt på, at det fremgår af journalen fra specialpsykolog af 15. juli 2024, at klageren har senfølger efter kemobehandlingen i form af tinnitus og snurren i fødder og hænder, men at klageren – udover øget trætbarhed – ikke angiver sig væsentligt påvirket af kræftforløbet i hverdagen.

Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder at han er tilkendt seniorpension pr. 1. oktober 2023, og at klagerens andet pensionsselskab har tilkendt dækning ved tab af erhvervsevne – kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet bemærker, at tilkendelse af seniorpension sker ud fra andre kriterier end vurderingen i forsikringssagen, herunder om borgeren er i stand til at arbejde mindst 15 timer om ugen i sit seneste job.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.