Afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne trods seniorpension og erhvervsevnetabserstatning

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Industriens Pensionsforsikring A/S vedrørende afslag på udbetaling fra en forsikring ved tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren, født i 1960'erne, har arbejdet som ufaglært inden for et fysisk belastende erhverv. Han blev optaget i en arbejdsmarkedspensionsordning i april 2016, som inkluderede forsikringsdækning ved erhvervsevnetab.

Klageren pådrog sig en skade i højre skulder under en arbejdsulykke i januar 2018. Han lider endvidere af gener fra lænderyggen og har haft psykiske gener i form af depression. Skulderen blev opereret i februar 2019 og januar 2020. I marts 2020 deltog klageren i to korte praktikforløb, som begge blev afbrudt på grund af helbredsproblemer (iskiasnerve, stress og depression).

Pr. 1. februar 2022 er klageren tilkendt seniorpension. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet klagerens erhvervsevnetab til 55% som følge af arbejdsskaden.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand

Klageren ansøgte den 14. december 2021 om udbetaling af løbende erstatning for tab af erhvervsevne. Han anfører, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, og henviser til AES's vurdering af 55% erhvervsevnetab.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholder, at klageren ikke er berettiget til udbetaling, da han ikke har dokumenteret et varigt nedsat erhvervsevnetab på mindst halvdelen i ethvert erhverv (den generelle erhvervsevne). Selskabet anerkender et fagspecifikt erhvervsevnetab i klagerens hidtidige erhverv, men mener, at lægelig dokumentation ikke viser, at klageren er ude af stand til at varetage et ikke-fysisk belastende arbejde i et roligt arbejdsmiljø på halv tid. Selskabet understreger, at vurderingen af erhvervsevnetab udelukkende beror på en medicinsk vurdering af klagerens evne til at arbejde som fuldtidsbeskæftiget i ethvert erhverv, og at offentlige afgørelser (som fra AES) ikke er bindende for selskabet, da kriterierne er forskellige.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på de 'Almindelige forsikringsbetingelser for forsikringer i Arbejdsmarkedspension' gældende fra 1. juni 2021. Disse betingelser, specifikt §§ 7 og 8, angiver, at forsikringen dækker, når erhvervsevnen er varigt nedsat med minimum halvdelen eller 2/3 af den fulde erhvervsevne, baseret på en ren lægelig vurdering. Selskabets pensionsvejledning præciserer, at tilkendelser fra det offentlige (f.eks. fleksjob, førtidspension eller afgørelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) ikke er ensbetydende med ret til udbetaling fra Industriens Pension, da selskabets vurdering udelukkende fokuserer på det helbredsmæssige grundlag for at bestride almindelige forekommende jobs.

Tre speciallægeerklæringer er fremlagt:

Selskabets lægekonsulenter (ortopædkirurg og psykiater) har vurderet, at klageren ikke har dokumenteret et varigt erhvervsevnetab på mindst halvdelen i ethvert erhverv, da han bør kunne arbejde mere end halv tid med rette skånehensyn, og ikke længere er i en depressiv tilstand. Selskabet har også bemærket, at tilkendelsen af seniorpension ikke udgør dokumentation for et dækningsberettiget erhvervsevnetab i henhold til forsikringsbetingelserne, da kriterierne er grundlæggende forskellige.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet har efter en gennemgang af sagen fundet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne varigt er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet har lagt vægt på, at klageren har belastningsudløste gener fra ryg og skulder, som navnlig begrænser hans muligheder for at udføre fysisk belastende arbejde, samt psykiske gener, som kræver et ikke-stressende arbejdsmiljø. Nævnet har også lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har vurderet, at klageren ville være i stand til at arbejde op til 20-22 timer om ugen inden for det ufaglærte område. Derudover har nævnet lagt vægt på, at klageren alene har været i to praktikforløb af kort varighed, hvorfor det ikke nærmere er undersøgt, i hvilket omfang klageren ville være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn. Endeligt har nævnet lagt vægt på, at oplysningerne om klagerens skånehensyn – som er beskrevet i psykiatrisk speciallægeerklæring fra september 2020 og ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 2/4 2021 – ikke umiddelbart understøtter, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end halv tid på det brede arbejdsmarked i et ikke-fysisk belastende arbejde. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det den, der rejser et krav, der skal bevise rigtigheden og størrelsen heraf.