Afslag på erhvervsevnetabsdækning trods seniorpension og udbetaling fra andet selskab

Sagen omhandler klagerens anmodning om udbetaling og præmiefritagelse under en erhvervsevnetabsforsikring tegnet hos Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, grundet påstået nedsat erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren tegnede en erhvervsevnetabsforsikring den 1. september 2005 som del af en pensionsordning. Forsikringen dækker fritagelse for indbetaling og udbetaling ved nedsat erhvervsevne, hvis erhvervsevnen nedsættes i tilstrækkelig grad, jf. forsikringsbetingelserne. Ifølge forsikringsbetingelsernes § 1 kan forsikrede få udbetaling og/eller præmiefritagelse ved indtægtstab, hvis erhvervsevnen nedsættes i dækningsberettiget grad som følge af sygdom eller ulykke. Forsikringsbetingelsernes § 3 angiver, at vurderingen af erhvervsevnetabet omfatter både en helbredsmæssig og en økonomisk vurdering.

Klagerens situation

Klageren, født i 1960'erne, blev sygemeldt den 31. oktober 2004 grundet facetforskydninger i lænden og har siden 1. januar 2005 arbejdet deltid (22 timer ugentligt). I 2019 havde klageren en kortere sygemelding pga. diabetes, som dog blev velbehandlet. Den 29. september 2021 blev klageren igen sygemeldt med rygproblemer. I januar 2022 blev klagerens certifikat til at arbejde inddraget permanent grundet medicinsk behandling (Dolol), der var uforenelig med certificeringen. Klagerens ansættelsesforhold ophørte den 30. juli 2022. Klageren modtog fuld løn under sygemeldingen indtil fratrædelsen. Fra den 1. juni 2022 er klageren tilkendt seniorpension. Klageren har desuden modtaget udbetaling og præmiefri dækning fra et andet forsikringsselskab.

Parternes påstande og argumenter

Klageren anmodede Velliv om udbetaling af erhvervsevnetabsdækning og fritagelse for indbetaling, idet han henviste til sin seniorpension og dækning fra det andet selskab.

Velliv fastholdt afslaget på dækning for nedsat erhvervsevne og præmiefritagelse. Selskabet argumenterede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var dokumenteret nedsat med mindst halvdelen. Selskabet anerkendte dog klagerens ret til udbetaling af en "CT-sum" (certifikat-sum) grundet den varige inddragelse af certifikatet.

Selskabet fremhævede, at klageren ikke havde et indtægtstab før den 30. juli 2022, da han modtog fuld løn. Efter fratrædelsen overgik vurderingen til klagerens generelle erhvervsevne. Selskabet vurderede, at klagerens ryggener ikke var af en sådan karakter, at de nedsatte hans generelle erhvervsevne med mindst halvdelen, især i et ikke-rygbelastende arbejde. Selskabet påpegede, at tilkendelse af seniorpension og udbetalinger fra andre selskaber ikke var afgørende, da kriterierne for disse ydelser adskiller sig fra forsikringsbetingelsernes krav om helbredsmæssig nedsættelse af erhvervsevnen.

Nævnet finder, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse

Nævnet fastslår, at klageren ikke har ret til dækning forud for den 1. august 2022, da han modtog fuld løn og dermed ikke havde et indtægtstab.

Nævnet finder, at selskabet med rette kunne overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. august 2022. Dette skyldes, at klageren ikke længere kunne vende tilbage til sit eget erhverv, hvilket er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes § 3. Nævnet lagde vægt på speciallægens vurdering af 19. januar 2022, der konkluderede, at klagerens certificering til at arbejde i eget erhverv permanent skulle inddrages som følge af smertebehandling med Dolol, der er uforenelig med fortsat certificering.

Nævnet bemærker, at bevisbyrden for nedsat erhvervsevne i dækningsberettiget grad påhviler klageren. Klageren har ikke bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 30. juli 2022 – hvor lønophøret indtraf – er nedsat med mindst halvdelen. De lægelige oplysninger beskriver primært ryggener, som kræver smertebehandling, men disse er ikke uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, forudsat at der tages hensyn til klagerens skånebehov (f.eks. ingen tunge løft). Det fremgår heller ikke af de lægelige oplysninger, at klagerens diabetes type 2 eller modermærkekræft har væsentlige erhvervshindrende gener.

Endvidere finder nævnet, at klagerens tilkendelse af seniorpension og udbetalinger fra et andet forsikringsselskab ikke kan føre til et andet resultat. Kriterierne for seniorpension adskiller sig fra forsikringsbetingelsernes krav til erhvervsevnetabsdækning, idet seniorpension blandt andet vurderer arbejdsevnen i forhold til det seneste job og inkluderer ikke-medicinske faktorer.