Afgørelse om afslag på fortsat udbetaling af forsikring ved erhvervsevnetab efter tilkendelse af førtidspension

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på forsikringsbetingelserne, der fastsætter, at erhvervsevnetabet skal vurderes ud fra både medicinske og økonomiske forhold, og at bedømmelsen af varigt erhvervsevnetab tager hensyn til forsikredes nuværende tilstand, uddannelse og tidligere virke, samt erhvervsmuligheder inden for eget fag, tidligere arbejdsområde og beslægtede fag. Der er fremlagt speciallægeerklæringer, lægeattester til rehabiliteringsteamet, kommunale årsopgørelser og akter fra den kommunale sagsbehandling, herunder mødereferater og statusrapporter fra jobafklaringsforløb. Disse dokumenter beskriver klagerens helbredsmæssige begrænsninger, hendes arbejdsevne i praktikforløb (maksimalt 6 timer ugentligt), og de skånehensyn, der er nødvendige for hende (f.eks. undgå tunge løft, gentagne bevægelser og armbelastende arbejde).

Nævnet finder, at selskabet efter den 1. maj 2019 har været berettiget til at vurdere klagerens erhvervsevne i forhold til det brede arbejdsmarked, idet klagerens tilstand på det tidspunkt må anses for at være stationær.

Efter almindelige forsikringsretlige principper er det den, der rejser et krav, der skal bevise rigtigheden heraf. Det er derfor klageren, der skal bevise, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat til halvdelen eller mere.

Nævnet finder efter en samlet vurdering, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad, og at hun med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at arbejde mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren har dobbeltsidet golf- og tennisalbue, og at hun som følge deraf har skånehensyn i forhold til arbejde, der belaster armene, især gentagende ensidige bevægelser, herunder løft eller skub af tunge ting.

Nævnet har også lagt vægt på reumatologisk speciallægeerklæring af 3. februar 2021, hvoraf fremgår, at klageren vil være tjent med arbejde på fleksjoblignende vilkår, og at der ikke – udover den dobbeltsidige golf- og tennisalbue – er fundet komplicerende helbredsmæssige eller sociale forhold af betydning.

Nævnet har videre lagt vægt på, at klagerens arbejdsevne skal bedømmes ud fra det brede arbejdsmarked, hvor klageren kan udnytte sine ressourcer optimalt. Nævnet bemærker, at der på det brede arbejdsmarked vurderes at være arbejdsfunktioner, hvor klageren – når der iagttages relevante skånehensyn – vil kunne skåne sine arme.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.

Klageren mener, at Topdanmark Forsikring alene begrunder afvisningen med vurderinger fra selskabets egen lægekonsulent og henviser til, at hans medicinske erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 2/3. Han mener, at der skal lægges vægt på både lægelige vurderinger og oplysninger om, hvad han er i stand til at tjene, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 8.B.2.

Klageren anfører, at baggrunden for afgørelserne fra kommunen og Arbejdsskadestyrelsen er et stort antal lægelige og sociale akter, der dokumenterer hans helbredsmæssige gener og nedsatte funktionsevne.

Selskabets påstand og argumenter

Topdanmark har afvist udbetaling af invaliderente, da de fortsat mener, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med minimum 2/3, som er betingelsen for udbetaling af invaliderente samt præmiefritagelse efter den 1. april 2004.

Selskabet anfører, at tilkendelse af offentlig førtidspension ikke har indflydelse på vurderingen af det generelle erhvervsevnetab, da vurderingen af det generelle erhvervsevnetab bygger på en medicinsk vurdering, hvorimod tilkendelse af offentlig førtidspension bygger på en arbejdsevnevurdering og sociale årsager.

Selskabet henviser til speciallægeundersøgelser, der viser, at klagerens helbredstilstand har været stort set uændret siden maj 2003, og at hans tilstand derfor formodes at være stationær. De fremhæver, at der ved vurderingen af klagerens muligheder for at genindtræde på arbejdsmarkedet er lagt vægt på hans uddannelsesmæssige baggrund, hvilket ikke kan inddrages ved den medicinske vurdering af erhvervsevnetabet.

Selskabets lægekonsulent vurderer, at klagerens erhvervsevnetab højst udgør 50 procent, og at han vil kunne varetage arbejde, som ikke er fysisk belastende.