Topdanmark Forsikring: Afvisning af invaliderente trods førtidspension og forhøjet erhvervsevnetab

Klageren har en livsforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klager over selskabets afvisning af at udbetale helbredsbetingede ydelser.

Baggrund

Klageren fik afslag i en tidligere sag (77.429) vedrørende erhvervsevne, hvor nævnet gav selskabet medhold i, at de var berettiget til at stoppe udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1/1 2004. Nævnet fandt ikke, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med 2/3 eller derover.

Klageren er bevilliget førtidspension pr. 1/4 2011 og har anmodet om genoptagelse af sagen.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren ønsker invaliderente fra et senere tidspunkt end 1. januar 2004. Han fremhæver, at han er blevet tilkendt førtidspension af kommunen og har fået forhøjet sit varige erhvervsevnetab til 75% af Arbejdsskadestyrelsen.

Klageren mener, at Topdanmark Forsikring alene begrunder afvisningen med vurderinger fra selskabets egen lægekonsulent og henviser til, at hans medicinske erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 2/3. Han mener, at der skal lægges vægt på både lægelige vurderinger og oplysninger om, hvad han er i stand til at tjene, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 8.B.2.

Klageren anfører, at baggrunden for afgørelserne fra kommunen og Arbejdsskadestyrelsen er et stort antal lægelige og sociale akter, der dokumenterer hans helbredsmæssige gener og nedsatte funktionsevne.

Selskabets påstand og argumenter

Topdanmark har afvist udbetaling af invaliderente, da de fortsat mener, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med minimum 2/3, som er betingelsen for udbetaling af invaliderente samt præmiefritagelse efter den 1. april 2004.

Selskabet anfører, at tilkendelse af offentlig førtidspension ikke har indflydelse på vurderingen af det generelle erhvervsevnetab, da vurderingen af det generelle erhvervsevnetab bygger på en medicinsk vurdering, hvorimod tilkendelse af offentlig førtidspension bygger på en arbejdsevnevurdering og sociale årsager.

Selskabet henviser til speciallægeundersøgelser, der viser, at klagerens helbredstilstand har været stort set uændret siden maj 2003, og at hans tilstand derfor formodes at være stationær. De fremhæver, at der ved vurderingen af klagerens muligheder for at genindtræde på arbejdsmarkedet er lagt vægt på hans uddannelsesmæssige baggrund, hvilket ikke kan inddrages ved den medicinske vurdering af erhvervsevnetabet.

Selskabets lægekonsulent vurderer, at klagerens erhvervsevnetab højst udgør 50 procent, og at han vil kunne varetage arbejde, som ikke er fysisk belastende.

Nævnet finder efter sin gennemgang af sagen - herunder sagens nye lægelige og kommunale oplysninger, Arbejdsskadestyrelsens forhøjelse af erhvervsevnetabsprocenten fra 65 % til 75 % pr. 1/3 2011 samt førtidspensionstildelingen pr. 1/4 2011 - ikke at kunne kritisere, at selskabet har afvist, at klagerens generelle erhvervsevnetab i henhold til forsikringsbetingelserne er nedsat i dækningsberettigende omfang.

Som følge af det anførte bestemmes:

Klageren får ikke medhold.