Danica Pension: Afvisning af præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikret mod Danica Pension vedrørende afvisning af præmiefritagelse og udbetaling af forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne efter 1/9 2009.

Sagens omstændigheder

• Klageren har en firmapensionsordning i Danica Pension.
• Han er født i 1958 og uddannet murer, men har arbejdet som taxachauffør.
• Klageren anmeldte i 2008 en skade efter et færdselsuheld i 2007 og ansøgte om dækning ved tab af erhvervsevne.
• Danica Pension bevilgede midlertidig præmiefritagelse og udbetaling fra 10/12 2007, men afviste dækning efter 1/9 2009, da de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad.
• Klageren har været igennem flere lægeundersøgelser og en arbejdsprøvning.
• Han blev tilkendt førtidspension fra 1/2 2010.
• Ankestyrelsen vurderede, at klageren havde et varigt mén på 20 % som følge af ulykken.

Parternes argumenter

• Klageren: Klagerens advokat anfører, at klageren siden ulykken har haft en betydeligt nedsat erhvervsevne, der har resulteret i førtidspension, og at han opfylder betingelserne for præmiefritagelse og udbetaling af tab af erhvervsevne.
• Danica Pension: Selskabet fastholder, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i tilstrækkelig grad på grund af sygdom. De henviser til lægeerklæringer, der viser manglende objektive tegn på væsentlige lidelser. De anfører, at tilkendelse af førtidspension ikke i sig selv er afgørende for vurderingen af den generelle erhvervsevne.

Nævnets flertal fandt, at det var godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med halvdelen efter den 1/9 2009. Flertallet lagde vægt på den reumatologiske speciallægeerklæring af 27/11 2008, den neuromedicinske speciallægeerklæring af 10/12 2008, Ankestyrelsens begrundelse for tilkendelse af ménerstatning og resultatet af arbejdsprøvningen. Selskabet var derfor ikke berettiget til helt at afvise præmiefritagelse og udbetaling efter denne dato.

Nævnets mindretal lagde vægt på den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 8/6 2009, hvorefter klagerens gener alene er subjektive og ikke kan objektiveres. Mindretallet fandt bl.a. med henvisning hertil, at klageren ikke har krav på dækning.

Ankenævnet bestemte, at Danica Pension skulle anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med halvdelen, og bevilge ydelser i overensstemmelse hermed med tillæg af renter efter Forsikringsaftaleloven § 24.