Afgørelse om afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne grundet leddegigt

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne fra Topdanmark Livsforsikring A/S. Forsikringstageren, der har en forsikring tegnet i 1991, gør gældende, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 som følge af kronisk leddegigt, hvilket berettiger hende til forsikringsydelse og præmiefritagelse.

Klageren blev i 2001 tilkendt invaliditetsydelse af kommunen på grund af leddegigt, hvor hendes erhvervsevne blev vurderet nedsat med mindst 2/3. På trods heraf fortsatte hun med at arbejde 30 timer ugentligt som social- og sundhedsassistent og handicaphjælper frem til 1. juli 2017. I 2003 fik hun afvist en lignende anmeldelse, da hun kunne arbejde 35 timer om ugen.

I juli 2017 søgte klageren igen om udbetaling af forsikringsydelse, efter at hendes tidligere tilkendte invaliditetsydelse var blevet ændret til mellemste førtidspension af jobcenteret. Jobcenterets afgørelse var baseret på det foreliggende materiale fra 2001 og 2017, og der var ikke foretaget arbejdsprøvning, da ændringen skete under en gammel ordning, jf. lov om højeste, mellemste, forhøjet almindelig og almindelig førtidspension mv. § 44a, stk. 4 og lov om højeste, mellemste, forhøjet almindelig og almindelig førtidspension mv. § 14, stk. 2.

Topdanmark Livsforsikring A/S har afvist kravet. Selskabet anfører, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 2/3 i henhold til forsikringsbetingelserne. De fremhæver, at klageren har arbejdet fuld tid i et fysisk krævende job indtil kort før sygemeldingen, og at der ikke er sket en væsentlig helbredsmæssig forværring. Selskabet henviser til en speciallægeerklæring, der konkluderer, at klageren burde kunne klare et fysisk lettere og hensyntagende arbejde, eventuelt på nedsat tid, og at hendes helbredstilstand muliggør arbejdsprøvning. Selskabet argumenterer, at jobcenterets afgørelse om førtidspension ikke automatisk medfører opfyldelse af forsikringsbetingelserne, da den ikke er baseret på en arbejdsprøvning.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Topdanmark Livsforsikring A/S.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Det er klageren, der skal bevise, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3, som krævet i forsikringsbetingelsernes punkt 8 D.
• Klageren har indtil sin sygemelding den 1. juli 2017 kunnet arbejde 30 timer om ugen i et fysisk krævende job som handicaphjælper uden nævneværdigt sygefravær.
• Speciallægeerklæringen af 2. november 2017 konkluderer, at klageren fremstår relativt upåvirket i god almentilstand og bevæger sig frit. Den angiver, at klageren burde kunne klare et fysisk lettere og hensyntagende arbejde, eventuelt på nedsat tid, og at hendes helbredstilstand muliggør hensyntagende aktivitet eller arbejdsprøvning.
• Det forhold, at klageren er tilkendt førtidspension under en gammel ordning, der ikke krævede arbejdsprøvning, er ikke afgørende for vurderingen af erhvervsevnetabet i henhold til forsikringsbetingelserne. Der foreligger ingen dokumentation for, hvad klageren kan klare, hvis relevante skånehensyn iagttages, da hun ikke er blevet arbejdsprøvet.
• De øvrige anbringender fra klageren, herunder jobcenterets afgørelse og et andet selskabs afgørelse, kan ikke føre til et andet resultat.