Tvistsag om méngrad: Forsikringstagers påstand om 'klohånd' og CRPS modstridt af videoobservationer af fysisk formåen

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende udbetaling af invaliditetserstatning efter en arbejdsulykke den 1. november 2017.

Sagens Baggrund

Klageren, født i 1950’erne, fik sin venstre hånd og arm i klemme i en maskine, hvilket resulterede i kvæstningssår og trykskade på hånd, håndled og albue. Topdanmark anerkendte ulykkestilfældet som dækningsberettiget og har udbetalt 15 % i invaliditetserstatning.

Klagerens Påstande og Argumenter

Klageren ønsker, at hans varige mén som følge af ulykken vurderes til mere end de 15 % fastsat af selskabet. Han anfører, at han lider af "klohånd", gener i venstre skulder og CRPS-smerter, og at hans varige mén er mindst 50 %. Klageren er i smertebehandling og har gennemgået en operation i venstre skulder den 26. februar 2021 for at afhjælpe smerterne, som han hævder ikke var til stede før ulykken. Han henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering, der fastsatte det varige mén til 25 %. Klageren påstår desuden, at han i observationsperioderne indtog højere doser af Ibuprofen og Panodil for at lindre smerterne, hvilket skulle have maskeret hans reelle tilstand.

Selskabets Argumenter og Dokumentation

Topdanmark har afvist at udbetale yderligere méngodtgørelse, da selskabet ikke finder det godtgjort, at klagerens samlede varige mén overstiger 15 %. Selskabet anfører, at der i funktionsattesten af 22. april 2019 er beskrevet svær invaliditet (klohånd og smerter), men at dette ikke understøttes af objektive fund, herunder manglende muskelsvind (atrofi) af håndens muskler. Selskabet mener, at klageren har overdrevet sine gener over for lægelige behandlere, og at der er en markant diskrepans mellem det oplyste og det observerede funktionsniveau af klagerens venstre hånd og arm.

Selskabet har foretaget omfattende observationer af klageren i perioderne 2. december 2019, 3.-5. februar 2020, 28.-30. april 2020 og 30. juni 2020. Disse observationer, herunder videooptagelser og rapporter, viser klageren med normal brug og funktion af sin venstre hånd og arm i dagligdags aktiviteter såsom at åbne og lukke bildøre og bagagerum, skubbe indkøbsvogne, løfte forskellige genstande (inklusive en 3-liters papvin og en pose værktøj), dreje bilrattet, klatre på stige og fjerne efeu fra husmur. Disse aktiviteter er ifølge selskabet uforenelige med klagerens beskrivelse af manglende funktion og smertepåvirkning. Selskabet påpeger, at skulderskaden ikke er relateret til ulykkestilfældet og derfor er uvedkommende for sagen. Selskabet har desuden indhentet en ekstern lægefaglig vurdering, der støtter en méngrad på 15 % og bekræfter diskrepansen mellem klagerens oplysninger og de objektive fund. Observationerne blev igangsat i overensstemmelse med Databeskyttelsesloven kapitel 6 og Forsikring og Pensions kodeks for særlig undersøgelse af forsikringssager.

Medicinering og Helbredsoplysninger

Journalmateriale fra Smertecenteret viser, at klageren har taget medicin som Gabapentin, Pinex og Ibuprofen, men at smerterne fortsat var konstante og på et højt niveau (VAS 8-10). Der er ingen dokumentation for, at klageren periodisk skulle have fremstået bedre på grund af overmedicinering, eller at dette skulle have maskeret den reelle invaliditet. Retslægerådet har i lignende sager udtalt, at det ikke er sandsynligt, at øget medicinering kan maskere smerter i den grad, som klageren har beskrevet.

Ankenævnet finder, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet har lagt vægt på, at det fremlagte materiale, herunder funktionsskemaer, speciallægeerklæringer og udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, beskriver klagerens venstre hånd og arm med svære neurogene smerter (VAS 8-10), forværring ved bevægelse, smerteudstråling til skulderen, en "klohånd" med næsten ingen funktion, nedsat bevægelighed i fingre, håndled og skulder, voldsomt ubehag ved let berøring, manglende evne til at strække fingre ud samt udføre gribefunktion og pincet- og nøglegreb, hvilket angiveligt gør alt arbejde umuligt.

Imidlertid bemærker nævnet, at klagerens funktionsevne i venstre hånd og arm fremstår væsentligt bedre i det fremlagte videomateriale og observationsrapporterne. Disse viser klageren udføre en række dagligdagsaktiviteter, såsom at skubbe sækkevogn med forskellige genstande, åbne og lukke bildøre og bagagerum, føre indkøbsvogn, lukke skydelåg på kølemontre, stå på stige med strakte arme og pille efeu af husmur, samt løfte havebord og havestole over hovedhøjde og binde dem fast med reb. Ved disse bevægelser ses eller beskrives klageren ikke som fysisk begrænset eller smertepåvirket. Desuden fremgår det af den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 30. juni 2020, at der kun er let atrofi (muskelsvind).

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. På baggrund af det samlede billede, herunder den markante diskrepans mellem klagerens egne oplysninger og de objektive observationer, finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans varige mén overstiger 15 procent. Selskabets afgørelse kan derfor ikke kritiseres. Nævnet har også taget forsikringsbetingelserne i betragtning, som angiver, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde eller forværring af disse, hvis de skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om der var symptomer før ulykkestilfældet.