Afslag på udbetaling af gruppesum og førtidspension ved tilkendelse af seniorpension - helbredsklausul

Sagen omhandler en klage over PenSam Liv forsikringsaktieselskabs afslag på udbetaling af forsikringsydelser i form af gruppesum og førtidspension i forbindelse med klagerens tilkendelse af offentlig seniorpension.

Sagens Baggrund

Klageren, der er omfattet af en arbejdsmarkedspensionsordning hos PenSam, blev tilkendt offentlig seniorpension den 10. marts 2020 med virkning fra 1. april 2020. Klageren blev optaget i pensionsordningen den 1. december 2008 som led i sin ansættelse i et fleksjob. PenSam har afvist at udbetale de ønskede forsikringsydelser med henvisning til en helbredsklausul i forsikringsbetingelserne.

Parternes Påstande

Klagerens Påstand

Klageren anfører, at den primære årsag til tilkendelsen af seniorpension er en ny diskusprolaps i lænderyggen, som opstod i 2018. Klageren fastholder, at denne nye lidelse er den afgørende faktor, og at de tidligere helbredsforhold, der førte til fleksjobbet i 2007, ikke er den direkte årsag til seniorpensionen. Klageren fremhæver, at han uden den nye diskusprolaps ville have fortsat sit fleksjob på 20 timer ugentligt og dermed ikke ville have været berettiget til seniorpension. Klageren henviser til dokumentation, herunder opfølgninger i fleksjobbet og udtalelser fra sin chef, der angiveligt viser, at han ikke havde problemer med at passe sit job i 12 år før diskusprolapsen i 2018. Klageren henviser også til reglerne for seniorpension, som kræver, at arbejdsevnen ikke må overstige 15 timer, hvilket han opfyldte efter den nye diskusprolaps.

Selskabets Påstand

PenSam fastholder afslaget og anfører, at klageren ikke er berettiget til dækning, da afgørelsen om seniorpension har sammenhæng med en lidelse, som bestod, da klageren tiltrådte fleksjobbet. Selskabet argumenterer for, at klagerens nedslidningssymptomer fra nakke, skuldre og lænd, som var til stede ved visiteringen til fleksjobbet, har været medvirkende årsag til tilkendelsen af seniorpension. PenSam henviser til forsikringsbetingelsernes helbredsklausul (punkt 2.4.2), som medfører, at dækning bortfalder, hvis den offentlige førtidspension (eller tilsvarende, som seniorpension) skyldes eller har sammenhæng med en lidelse, der bestod ved tiltrædelsen af stillingen med økonomisk kompensation (fleksjob). Selskabet understreger, at diskusprolapsen er en medvirkende faktor, men ikke den eneste årsag.

Centrale Forhold og Dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder kommunale akter, lægeerklæringer og forsikringsbetingelserne. Det fremgår, at klageren allerede før fleksjobbet i 2007 havde helbredsproblemer i form af slidgigt og en lille diskusprolaps i nakken, samt smerter i ryg og lænd. Disse forhold medførte et skånebehov i forhold til ryg- og nakkebelastende arbejde. I 2019 blev klagerens timetal i fleksjobbet reduceret fra 20 til 12 timer som følge af en ny diskusprolaps i lænderyggen. Den offentlige tilkendelse af seniorpension den 10. marts 2020 er baseret på en vurdering af både kroniske tiltagende smerter i ryg pga. slidgigt og den diskusprolaps i lænden, der er kommet efter fleksjobbet. Kommunale akter fra 2007 viser, at klageren blev visiteret til fleksjob på grund af bevægeapparatsproblemer, herunder diskusprolaps og arkolyse af nederste lændehvirvel. Klagerens berettigelse til fleksjob er løbende blevet vurderet i henhold til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 70, og opfølgning er sket i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 10. Ansøgningen om seniorpension er behandlet i henhold til Lov om social pension kapitel 3a.

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere PenSams afgørelse om afslag på udbetaling af gruppesum og løbende ydelser ved seniorpensionering.

Begrundelse

Klageren var ansat i et fleksjob, da han blev optaget i pensionsordningen hos selskabet. Hans forsikringsdækning ved seniorpension er derfor omfattet af en helbredsklausul i forsikringsbetingelsernes punkt 2.4.2.

Ankenævnet har lagt vægt på, at tilkendelsen af offentlig seniorpension havde sammenhæng med lidelser, som bestod, da klageren tiltrådte fleksjobbet i december 2007. Dette fremgår af de kommunale akter om klagerens helbred ved både tilkendelsen af fleksjob og seniorpension.

Forudbestående slidgigt og diskusprolaps i nakke og lænd, med deraf følgende daglige smerter, har været medvirkende årsager til, at klageren blev tilkendt seniorpension. Helbredsklausulen finder anvendelse, da de samme lidelser også var medvirkende årsag til, at klageren blev visiteret til et fleksjob. Nævnet henviser til tilsvarende ankenævnskendelse nr. 94026 og Vestre Landsrets dom af 16.09.2015 i ankesag VL B-1268-14, som fastslog, at helbredsklausulen anvendes, hvis en eller flere af de lidelser, kunden havde ved visitering til fleksjob, var medvirkende årsag til den senere førtidspensionering.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.