Afvisning af førtidspension på grund af helbredsklausul for forudbestående lidelser ved ansættelse i fleksjob

En kvinde, der var ansat i et fleksjob, klagede over, at hendes pensionsselskab, PenSam Liv, afviste at udbetale ydelser i forbindelse med, at hun blev tilkendt offentlig førtidspension pr. 1. januar 2013.

Sagen udsprang af, at kvinden blev bevilget fleksjob pr. 1. januar 2007 på grund af gener i nakke og skulder. Hun blev optaget i pensionsordningen hos PenSam den 1. maj 2008. Den 22. december 2011 blev hun sygemeldt med voldsomme smerter i lænden, hvilket førte til tilkendelsen af førtidspension.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren krævede udbetaling af PenSam førtidspension, gruppesum ved førtidspension og obligatorisk børnepension. Hendes centrale argument var:

• At førtidspensionen skyldtes en ny og pludseligt opstået skade i lænden, som ikke havde sammenhæng med de nakke- og skulderproblemer, der oprindeligt lå til grund for hendes fleksjob.
• Hun fremlagde en udtalelse fra sin praktiserende læge, som støttede, at der ikke var årsagssammenhæng mellem de gamle og nye lidelser.

Selskabets påstand: PenSam afviste dækning og fastholdt deres afgørelse. Deres centrale argument var:

• At klageren var omfattet af en helbredsklausul i pensionsbetingelserne (punkt 2.4.2), da hun var ansat i fleksjob. Klausulen udelukker dækning, hvis førtidspensionen har sammenhæng med lidelser, der bestod ved optagelsen i ordningen.
• Selskabet argumenterede, at der var en klar sammenhæng. De henviste til omfattende lægelige akter fra før ansættelsen i fleksjob, herunder en reumatologisk speciallægeerklæring fra 2006, der dokumenterede mangeårige og udbredte smerter i hele bevægeapparatet, inklusiv nakke, hele ryggen, lænd og ben.

Selskabet fik medhold i afvisning af dækning

Ankenævnet fandt, at forsikringsselskabet var berettiget til at afvise udbetaling af førtidspension, gruppesum og børnepension med henvisning til forsikringsbetingelsernes helbredsklausul.

Nævnets begrundelse var baseret på en samlet vurdering af sagens akter, hvor det blev konkluderet, at de lidelser, der førte til klagerens offentlige førtidspension, havde sammenhæng med de lidelser, hun allerede havde ved tiltrædelsen af sit fleksjob.

• Helbredsklausulen: Nævnet lagde vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 2.4.2, som undtager dækning, hvis førtidspensionen skyldes eller har sammenhæng med en lidelse, der bestod, da den sikrede tiltrådte en stilling med løntilskud (fleksjob).

• Forudbestående lidelser: Nævnet henviste specifikt til en speciallægeerklæring fra 17. januar 2006 og en lægekonsulentvurdering fra 3. august 2006. Disse dokumenter viste, at klageren allerede før optagelsen i pensionsordningen led af betydelige og udbredte rygproblemer, herunder smerter i lænden med udstråling til benene, som skyldtes en medfødt holdningsanomali.

• Årsagssammenhæng: Selvom klageren og hendes læge anførte, at de akutte lændesmerter fra december 2011 var en ny og uafhængig lidelse, fandt nævnet, at der var en klar sammenhæng med de tidligere dokumenterede gener i hele bevægeapparatet. Derfor kunne selskabets afgørelse ikke kritiseres.