Afslag på gruppesum ved førtidspension grundet helbredsklausul

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PenSam Pension forsikringsaktieselskab vedrørende afslag på udbetaling af en gruppesum ved førtidspension.

Sagens baggrund og forløb

Klageren har i en årrække været ansat i fleksjob og har en forsikring ved tab af erhvervsevne hos PenSam. I juni 2014 blev klageren optaget i PenSams arbejdsmarkedspensionsordning som led i sin ansættelse i fleksjob. I 2022 blev klageren bevilget offentlig førtidspension på grund af en række helbredsmæssige gener.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klagerens repræsentant anfører, at PenSam skal anerkende, at de nytilkomne helbredsmæssige gener har medført, at klageren ikke længere kan arbejde, og derfor udbetale gruppesummen. Klageren argumenterer for, at førtidspensionen skyldes nye lidelser, herunder komplikationer efter en blæreoperation i 2018, og ikke de lidelser, der lå til grund for fleksjobbet i 2001.

PenSams påstand: PenSam fastholder, at klageren ikke er berettiget til udbetaling af dækningen 'gruppesum ved førtidspension', fordi forsikringsbetingelsernes helbredsklausul finder anvendelse. Selskabet anfører, at kommunens tilkendelse af førtidspension har sammenhæng med lidelser, som bestod, da klageren tiltrådte sit fleksjob med pensionsindbetaling til PenSam i 2014. PenSam henviser til, at lidelser som højresidig lyskeskade, KOL, ledsmerter og følger efter tommelfingertraume, som alle bestod i 2014, udgør en medvirkende del af grundlaget for førtidspensionen.

Relevante forhold og dokumentation

• Klageren blev visiteret til fleksjob i 2000 på grund af smerter fra en lyskeskade.
• Den 1. juni 2014 blev klageren optaget i PenSams arbejdsmarkedspensionsordning.
• Den 25. september 2014 sendte PenSam et velkomstbrev, der informerede om helbredsklausulen, som angiver, at retten til gruppesum bortfalder, hvis førtidspensionen har sammenhæng med lidelser, der bestod ved optagelsen i pensionsordningen på baggrund af fleksjobbet.
• Klageren fratrådte sin pensionsgivende stilling den 31. marts 2020, men tegnede en fortsættelsesforsikring den 26. februar 2021, som også var omfattet af helbredsklausulen.
• Den 20. oktober 2021 kontaktede klageren PenSam og oplyste, at hun var sygemeldt og indstillet til førtidspension.
• PenSam afviste udbetaling af gruppesum den 14. februar 2022 med henvisning til helbredsklausulen (forsikringsbetingelsernes punkt 2.4.2).
• Lægelige akter og rehabiliteringsteamets indstilling viser, at klagerens førtidspension er baseret på en samlet helbredstilstand, der inkluderer lidelser, som var til stede ved optagelsen i PenSam i 2014, såsom KOL, ADHD, følger efter højresidigt lysketraume, slidgigt i højre hofte, ledsmerter i ankel og følger efter højre tommelfingertraume.

Klageren blev i 2000 visiteret til fleksjob på grund af lyskesmerter og blev i 2014 ansat i et nyt fleksjob, hvor hun blev omfattet af en pensionsordning hos PenSam. I 2018 gennemgik klageren en operation for vandladningsproblemer, som desværre resulterede i nerveskader, urininkontinens og smerter, hvilket førte til sygemelding og tilkendelse af førtidspension den 1. februar 2022. Klageren er utilfreds med PenSams afslag på udbetaling af gruppesummen ved førtidspension.

PenSam har afvist dækning med henvisning til, at klageren var ansat i et fleksjob ved optagelsen i ordningen, og at afgørelsen om offentlig førtidspension har sammenhæng med lidelser, der allerede bestod, da hun tiltrådte fleksjobbet. Dette medfører, at klageren er omfattet af helbredsklausulen i forsikringsbetingelserne.

Klageren har anført, at hun var i stand til at arbejde med de sygdomme og gener, hun havde ved optagelsen i selskabet, og at det var fejloperationen i 2018, der var den primære årsag til tilkendelsen af førtidspension.

Ankenævnet har lagt vægt på rehabiliteringsteamets indstilling af 11. oktober 2021, som fremhæver klagerens multiple helbredsudfordringer med negativ progression, der har ført til en varig og ubetydelig nedsættelse af arbejdsevnen, hvilket udelukker selvforsørgelse på både ordinære og særlige vilkår. Teamet indstillede derfor klageren til førtidspension.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 2.4.2, at dækning for førtidspension er omfattet af en helbredsklausul, hvis kunden var ansat i en stilling med økonomisk kompensation eller løntilskud, da arbejdsgiveren begyndte indbetaling. Helbredsklausulen medfører, at PenSam ikke udbetaler dækning, hvis afgørelsen om ret til offentlig førtidspension skyldes eller har sammenhæng med en lidelse, som bestod, da kunden tiltrådte stillingen med økonomisk kompensation til ansættelsen eller løntilskud.

Nævnet har vurderet, at klagerens tilkendelse af offentlig førtidspension havde en væsentlig sammenhæng med de lidelser, som bestod, da hun tiltrådte stillingen i 2014. Disse lidelser inkluderer KOL, ADHD, følger efter højresidigt lysketraume, slidgigt i højre hofte, ledsmerter i ankel og følger efter højre tommelfingertraume. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.