Afvisning af førtidspensionsudbetaling pga. manglende indbetalinger og eksisterende symptomer før forsikringsstart

Klagerens påstande og argumenter

Klageren mener at være berettiget til udbetaling af forsikringsydelserne, da sygdomsforløbet har været langt og sammenhængende. Klageren argumenterer for, at forsøg på at vende tilbage til arbejdsmarkedet ikke bør straffe sagen, og at selskabet bør se på hele sygdomsforløbet frem for kun den seneste sygemelding. Klageren havde desuden forventet, at forsikringen ville blive udløst i forbindelse med førtidspensionen, og at forsikringen var blevet forlænget.

Selskabets påstande og argumenter

PensionDanmark afviste klagerens anmodning med henvisning til deres forsikringsbetingelser, specifikt § 16, stk. 18. Selskabet anfører, at der inden for de seneste fire år før førtidspensioneringen kun er indbetalt pensionsbidrag fra arbejdsgiveren i 7 måneder (fra 1. februar 2018 til 1. september 2018). Desuden fremhæver selskabet, at symptomerne på klagerens ryglidelse debuterede den 18. juni 2014, hvilket var før klagerens seneste optagelse i ordningen den 1. februar 2018. Ifølge betingelserne udbetales ydelser ikke, hvis disse to forhold er opfyldt.

Rehabiliteringsrapportens konklusioner

En rapport fra rehabiliteringssteamet af 30. oktober 2019 bekræfter, at klagerens arbejdsevne er varigt og betydeligt begrænset af helbredsmæssige årsager, og at alle behandlingsmuligheder er udtømte. Rapporten nævner, at klageren har været sygemeldt med smerter i nakke og ryg siden 18. juni 2018, men også at der foreligger en sygemelding fra medio 2014 til medio 2017. Diagnosen er diskusprolaps i lænderyggen.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PensionDanmarks afslag på udbetaling af ydelser ved førtidspensionering.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet har lagt vægt på, at PensionDanmarks forsikringsbetingelser, specifikt forsikringsbetingelserne § 16, stk. 18, fastslår, at ydelser ved førtidspension ikke udbetales, hvis to betingelser er opfyldt:

1. Der er indbetalt pensionsbidrag fra arbejdsgiveren i mindre end 12 måneder inden for de sidste fire år før tilkendelse af offentlig førtidspension.
2. Symptomerne på de lidelser, der fører til førtidspension, var til stede, allerede før medlemmet blev optaget i PensionDanmark.

I denne sag er begge betingelser opfyldt:

• Indbetalingsperiode: Inden for de seneste fire år før klagerens førtidspensionering (1. februar 2020) er der alene indbetalt pensionsbidrag fra arbejdsgiveren i perioden fra 1. februar 2018 til 1. september 2018, hvilket svarer til i alt 7 måneder. Dette er mindre end de krævede 12 måneder.
• Symptomdebut: Klagerens rygsmerter, som førte til førtidspensionen, debuterede den 18. juni 2014. Dette var forud for klagerens seneste optagelse i pensionsordningen den 1. februar 2018.

Ankenævnet har desuden bemærket, at klagerens forsikringsdækning for helbredsbetingede ydelser var ophørt i perioden mellem den 1. december 2016 og 1. februar 2018, da ordningen var overgået til fripolice. Klagerens øvrige anbringender ændrer ikke ved sagens udfald, da de specifikke forsikringsbetingelser ikke er opfyldt.

Klageren påstår, at PensionDanmark skal anerkende, at hun opfylder forsikringsbetingelserne for modtagelse af førtidspension og udbetale ydelser fra den 9. april 2021. Klageren bestrider, at hun på tidspunktet for medlemskab i PensionDanmark den 1. marts 2017 havde relevante ryglidelser, der skulle medføre bortfald af ret til ydelser. Hun anfører, at hun trænede sig ud af tidligere rygproblemer fra 2008-2009, og at der ikke er relevante lægelige noteringer i 8 år frem til arbejdsulykken. Klageren mener, at PensionDanmark har en tung bevisbyrde for det modsatte.

PensionDanmark har begrundet sit afslag med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 16, stk. 18. Ifølge selskabet har klageren haft langvarige rygproblemer siden 2008, som har medvirket til tilkendelsen af førtidspension. Selskabet anfører, at den supplerende førtidspension ikke udbetales, hvis symptomerne på lidelserne var til stede allerede før medlemskab, og der er indbetalt pensionsbidrag fra arbejdsgiveren i mindre end 12 måneder inden for de sidste fire år. PensionDanmark oplyser, at der kun blev indbetalt pensionsbidrag for syv måneders reel arbejdsindsats.

Subsidiært har PensionDanmark afvist dækning med henvisning til, at klageren på optagelsestidspunktet var ansat i virksomhedspraktik, jf. forsikringsbetingelsernes § 16, stk. 3, 2. afsnit. Mere subsidiært har selskabet gjort gældende, at klageren ikke er berettiget til udbetaling, jf. forsikringsbetingelsernes § 16, stk. 17, stk. 1, punkt 1, idet klageren efter bidragsophøret blev optaget i en anden arbejdsmarkedspension og blev tilkendt offentlig førtidspension, efter hun var overgået til den forlængede bidragsfri dækningsperiode den 1. februar 2019.

Relevant dokumentation

Sagen omfatter lægejournaler fra 2008 til 2022, kommunale akter vedrørende klagerens udredning og tilkendelse af førtidspension, samt afgørelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring af 21. januar 2020 og 20. oktober 2020. Disse afgørelser indikerer, at klageren har forudbestående ryggener, som har givet anledning til periodevise sygemeldinger og har medvirket til nedsættelse af méngrad og erhvervsevne.