Afgørelse om afvisning af méngradserstatning ved dødelig sygdom inden for et år fra diagnosetidspunktet

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder sin afvisning af at udbetale ménerstatning. De henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 7.3, som angiver, at varigt mén som følge af sygdom ikke dækkes, hvis sygdommen vurderes at medføre døden inden for 1 år fra diagnosetidspunktet. Selskabet påpeger, at forsikredes sygdom (leukæmi) er en dødelig skade i forsikringsbetingelsernes forstand, og at méngraden derfor tidligst kunne vurderes 1 år efter diagnosetidspunktet, jf. punkt 11.7. Da dødsfaldet indtraf inden for dette år, kunne méngraden ikke fastsættes. Selskabet anfører desuden, at en sygdom ikke giver ret til erstatning for både død og varigt mén.

Klageren får ikke medhold i kravet om udbetaling af erstatning for varigt mén. Ankenævnet har lagt vægt på, at forsikrede fik stillet diagnosen den 17. december 2018 og afgik ved døden den 20. marts 2019. Dødsfaldet indtraf dermed inden for et år fra diagnosetidspunktet. I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 11.7 om erstatning ved dødelig skade, kan vurdering af erstatningens størrelse og udbetaling af erstatning for varigt mén tidligst ske 1 år efter diagnosetidspunktet, hvis en skade vurderes at medføre døden inden for 1 år. Da dødsfaldet indtraf inden for denne periode, kunne méngraden ikke vurderes på et tidligere tidspunkt.

Nævnet bemærker desuden, at selv hvis 1-års reglen i punkt 11.7 blev set bort fra, var kravet på méngodtgørelse ikke forfaldent på tidspunktet for dødsfaldet. Dette skyldes, at selskabet ikke havde haft oplysninger eller anledning til at indhente oplysninger, der muliggjorde fastsættelse af en méngrad. Erstatningen var således ikke forfalden på tidspunktet for familiemedlemmets død, jf. Forsikringsaftaleloven § 24, stk. 1. Der foreligger derfor ikke et krav, der kan falde i arv til klageren. Nævnet henviser til tidligere afgørelser i lignende sager (77736, 88650 og 94292).

Klageren, som er dødsboet efter forsikringstageren, ønsker at få udbetalt ménerstatning. Dødsboet argumenterer for, at forsikringstageren var i live i 17 dage efter ulykken, og at forsikringsbetingelserne ikke specificerer et minimum antal dage, man skal være i live for at modtage erstatning for varigt mén. Klageren fastholder, at hjerneskaden og den efterfølgende død skyldtes slaget mod marmorbordet.

Selskabets påstand og argumenter

Selskabet har afvist at yde dækning. De begrunder afvisningen med, at den fundne hjerneskade skyldes forsikringstagerens forudbestående sygdom i form af insulinkrævende diabetes og langvarigt lave blodsukre, som har forårsaget hjerneskaden. Selskabet har indhentet udtalelser fra to lægekonsulenter, der begge støtter denne vurdering. Det er anført, at der ikke er fundet blødning i hjernen, der indikerer, at selve hovedtraumet har medført en tilstand, der forhindrede forsikringstageren i at flytte sig. Selskabet bemærker desuden, at forsikringen ikke indeholder dødsfaldsdækning, og at spørgsmålet derfor udelukkende drejer sig om en eventuel méngrad. Selskabet har også henvist til, at en méngrad normalt skal opgøres ved lægelig status, inden døden indtræder, hvilket ikke var muligt i dette tilfælde, da døden var en naturlig forlængelse af hændelsen, der skyldtes følgerne af sukkersygen.