Afgørelse om afvisning af méngradserstatning ved dødelig sygdom inden for et år fra diagnosetidspunktet

Sagen omhandler en tvist mellem en klager (dødsboet efter forsikrede) og If Skadeforsikring vedrørende udbetaling af méngradserstatning under en børneforsikring, efter at forsikrede afgik ved døden som følge af sygdom.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikrede blev i december 2018 diagnosticeret med leukæmi (ALL t-cell). Sygdommen blev anmeldt til forsikringsselskabet den 19. december 2018. I februar 2019 udbetalte selskabet summen for kritisk sygdom. Forsikrede var indlagt fra den 13. februar 2019 og afgik ved døden den 20. marts 2019. Dødsfaldssummen på 50.000 kr. blev udbetalt den 19. juni 2019.

Selskabet har desuden udbetalt følgende:

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker at få udbetalt erstatning for varigt mén, idet forsikrede fik en diagnose, der ifølge klageren berettiger til erstatning. Klageren undrer sig over forsikringsvilkårene vedrørende méngrad og dødelig skade, især punkt 11.7, som angiver, at erstatning ved dødelig skade tidligst kan vurderes 1 år efter diagnosetidspunktet. Klageren argumenterer, at det er misvisende, da man ikke forventes at overleve en dødelig skade, og at méngraden burde kunne arves, da den ikke kan være værre end døden. Klageren fastholder, at forsikredes chancer for at overleve sygdommen oprindeligt blev vurderet som gode, og at dødsfaldet skete pludseligt på grund af manglende/forkert behandling.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder sin afvisning af at udbetale ménerstatning. De henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 7.3, som angiver, at varigt mén som følge af sygdom ikke dækkes, hvis sygdommen vurderes at medføre døden inden for 1 år fra diagnosetidspunktet. Selskabet påpeger, at forsikredes sygdom (leukæmi) er en dødelig skade i forsikringsbetingelsernes forstand, og at méngraden derfor tidligst kunne vurderes 1 år efter diagnosetidspunktet, jf. punkt 11.7. Da dødsfaldet indtraf inden for dette år, kunne méngraden ikke fastsættes. Selskabet anfører desuden, at en sygdom ikke giver ret til erstatning for både død og varigt mén.

Klageren får ikke medhold i kravet om udbetaling af erstatning for varigt mén. Ankenævnet har lagt vægt på, at forsikrede fik stillet diagnosen den 17. december 2018 og afgik ved døden den 20. marts 2019. Dødsfaldet indtraf dermed inden for et år fra diagnosetidspunktet. I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 11.7 om erstatning ved dødelig skade, kan vurdering af erstatningens størrelse og udbetaling af erstatning for varigt mén tidligst ske 1 år efter diagnosetidspunktet, hvis en skade vurderes at medføre døden inden for 1 år. Da dødsfaldet indtraf inden for denne periode, kunne méngraden ikke vurderes på et tidligere tidspunkt.

Nævnet bemærker desuden, at selv hvis 1-års reglen i punkt 11.7 blev set bort fra, var kravet på méngodtgørelse ikke forfaldent på tidspunktet for dødsfaldet. Dette skyldes, at selskabet ikke havde haft oplysninger eller anledning til at indhente oplysninger, der muliggjorde fastsættelse af en méngrad. Erstatningen var således ikke forfalden på tidspunktet for familiemedlemmets død, jf. Forsikringsaftaleloven § 24, stk. 1. Der foreligger derfor ikke et krav, der kan falde i arv til klageren. Nævnet henviser til tidligere afgørelser i lignende sager (77736, 88650 og 94292).