Afgørelse om krav på méngodtgørelse efter faldulykke med efterfølgende død

Sagen omhandler en klage fra den efterlevende ægtefælle mod Alka Forsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter et fald med hovedskade og efterfølgende dødsfald.

Sagens baggrund

Den afdøde faldt den 29. december 2018 i en cykelkælder, slog hovedet og pådrog sig en 8 cm lang flænge samt en hjerneblødning. Afdøde havde forudbestående tarmkræft med spredning til leveren og var i palliativ behandling. Han afgik ved døden den 16. marts 2019 som følge af blodforgiftning, der var en følge af kræftsygdommen.

Klagerens påstande

Klageren søger dækning for varigt mén og anfører, at faldet udgjorde et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand, og at hjerneblødningen var traumatisk opstået som følge af faldet, ikke spontant. Hun bestrider, at afdøde var forvirret eller led af hovedpine før ulykken, og fremhæver, at lægelige oplysninger (CT-scanning af 15. januar 2019 og journalnotat af 18. januar 2019) viste, at der ikke var hjernemetastaser. Klageren mener, at méngraden kunne fastsættes før dødsfaldet, og at kravet derfor er forfaldet og arveligt, jf. tidligere praksis og Forsikringsaftaleloven § 24.

Selskabets påstande

Alka Forsikring afviser dækning med henvisning til, at det ikke er bevist, at der foreligger et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand. Selskabet anfører, at forsikringen ikke dækker ulykkestilfælde udløst af sygdom, og at det på baggrund af CT-scanningen ikke kan afgøres, om blødningen i hjernen opstod spontant eller traumatisk. En forudgående hjerneblødning kunne have forårsaget faldet, hvilket ville undtage dækning. Selskabet fastholder, at méngraden ikke kunne fastsættes før dødsfaldet, da de nødvendige lægelige oplysninger ikke var indhentet, og at kravet derfor ikke var forfaldet og arveligt. De henviser til forsikringsbetingelsernes afsnit 8.1.4, der angiver, at varigt mén først fastsættes, når helbredstilstanden er varig og ikke forventes bedret.

Nævnet finder, at faldet den 29. december 2018 efter sin ydre objektive fremtrædelsesform må anses for at være et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand.

Ulykkestilfælde

Nævnet finder dog, efter en gennemgang af sagen og en samlet vurdering, at selskabet ikke har bevist, at klagerens fald den 29. december 2018 skyldtes sygdom. Nævnet har blandt andet lagt vægt på de lægelige bilag i sagen, hvoraf det fremgår, at det ikke er muligt at fastslå, om der var tale om en traumatisk eller spontan udløst hjerneblødning, og at det blev vurderet, at der ved udskrivelsen den 18. januar 2019 ikke var hjernemetastaser. Nævnet har derudover lagt vægt på, at der ikke foreligger lægelig dokumentation for, at klageren på faldtidspunktet var forvirret, havde hovedpine eller andre omstændigheder, der understøtter, at der ikke skulle være tale om en traumatisk hjerneblødning. Det kan i denne forbindelse ikke tillægges afgørende vægt, at det i journalnotater af 29. december og af 30. december 2018 – efter faldet – er noteret, at klageren oplyste, at han var forvirret og havde hovedpine, da han gik ned i cykelkælderen, da han på dette tidspunkt blandt andet led af manglende korttidshukommelse.

Méngodtgørelse

Efter en gennemgang af sagen og efter en samlet vurdering finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning under henvisning til, at det ikke havde været muligt for selskabet at fastsætte méngraden før dødsfaldstidspunktet, og at krav på méngodtgørelse således ikke var forfaldet før dødsfaldstidspunktet, jf. Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet bemærker, at et varigt mén som udgangspunkt først kan fastsættes, når den helbredsmæssige tilstand er varig, hvilket betyder, at helbredstilstanden ikke kan forventes bedret, hverken af sig selv eller ved lægebehandling.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige bilag i sagen, herunder at nu afdøde fik en hjerneblødning som følge af faldulykken, og navnlig at han afgik ved døden ca. 2,5 måneder herefter.

Nævnet har også lagt vægt på, at ulykken først blev anmeldt til selskabet lørdag den 16. februar 2019 og at selskabet først fik fuldmagt til at indhente lægelige bilag den 18. marts 2019, hvilket var efter dødsfaldstidspunktet. Nævnet finder, at det ikke kan føre til andet resultat, at det blev vurderet, at klageren ikke havde genoptræningspotentiale ved udskrivelsen den 18. januar 2019, når hans meget alvorlige cancerlidelse tages med i betragtning.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.