Manglende Menerstatning efter Hoftebrud: Uenighed om Méngrad og Dækning af Psykiske Følger

Méngradsvurdering

Både selskabets lægekonsulent og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet den afdøde forsikringstagers varige mén til 8%. AES's vurdering af 19. september 2019 er baseret på en skønsmæssig vurdering af et hoftebrud af den beskrevne type hos en i øvrigt rask person i den aktuelle aldersgruppe, med udgangspunkt i AES's vejledende méntabel, punkt D.2.8.3.

Forsikringsbetingelsernes dækningsomfang

Nævnet bemærker, at forsikringsbetingelserne er afgørende for dækningen. Specifikt fremgår det af:

• Punkt 4.1 (Sygdomme, forudbetående invaliditet, overbelastning m.m.): Forsikringen dækker ikke skader, som skyldes "sygdom", "forværring af følgerne af skade som skyldes bestående eller tilstødende sygdom", eller "sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom sygdommen er opstået eller forværret ved en skade."
• Punkt 4.2 (Psykisk mén): Forsikringen dækker ikke psykisk mén, medmindre den fysiske invaliditet alene kan udløse erstatning. Invaliditetsprocenten for psykiske følger kan ikke overstige 8%, og psykiske følger alene er ikke dækket.

Delir som sygdom

Nævnet har lagt vægt på, at delir på Sundhed.dk beskrives som en forbigående forvirringstilstand, der skyldes somatisk sygdom. Det er endvidere anført, at delir er oftere forekommende hos ældre personer, der kommer til skade, herunder ved hoftefraktur. Klageren har ikke bevist, at afdødes delir ville give et varigt mén, der er dækningsberettiget under forsikringen, eller at det var en direkte følge af ulykken, der ikke var omfattet af undtagelserne for sygdom.

Dækningsgrænse

Da forsikringen kun giver ret til erstatning for varigt mén, hvis méngraden er 9% eller derover, og den vurderede méngrad er 8%, falder den under dækningsgrænsen.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at de af klageren anførte forhold ikke kan føre til et andet resultat.

Klagerens advokat anmodede om en revurdering, hvorefter sagen blev sendt til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). AES vurderede først méngraden til under 5 %, men hævede den senere til 5 % efter yderligere anmodning. Samtidig har Patienterstatningen, i forbindelse med en voldsoffererstatningssag, vurderet klagerens varige mén til 10 % i henhold til Erstatningsansvarsloven § 4. Klageren anser Patienterstatningens vurdering for korrekt og ønsker, at selskabet tilkender ham en méngrad på 10 %.

Parternes argumenter

Klagerens argumenter:

• Klageren har gener i form af hovedpine, kognitive gener og ar i hovedet.
• Patienterstatningens vurdering af 10 % varigt mén er korrekt og bør følges.

Selskabets argumenter:

• Selskabet fastholder sin afvisning, da AES har fastsat méngraden til 5 %, hvilket er under forsikringens dækningsgrænse på 8 %.
• Selskabet henviser til, at der mangler dokumentation for et hovedtraume i de primære lægejournaler, og at der ikke er oplysninger om tegn på hjernerystelse i skadestuenotaterne.
• Selskabet påpeger, at beskrivelsen af klagerens symptomer ikke er konsistent over tid, og at tidligere hændelser (februar og oktober 2017) også har involveret slag mod hovedet.
• Selskabets lægekonsulent fastholder, at der ikke er dokumentation for hjernerystelse ved hændelsen den 1. april 2018.

Sagen er herefter indbragt for Ankenævnet for Forsikring, da selskabet har afvist at fortsætte sagen ved domstolene, før den er vurderet af nævnet.