PFA Pension vs. Forsikringstager: Ophævelse af erhvervsudygtighedsforsikring grundet urigtige oplysninger

Klageren påpeger desuden, at hun er bevilget fleksjob pr. 1. juni 2019, hvilket en udenforstående offentlig myndighed har konstateret på baggrund af en arbejdsprøvning. Hun mener, at dette bør tillægges stor bevismæssig værdi som dokumentation for en varig og fast nedsættelse af arbejdsevnen, som efter Erstatningsansvarsloven er minimum 50% ved fleksjob. Klageren argumenterer for, at selv hvis der er afgivet urigtige oplysninger, skal der være tale om meget alvorlige og væsentlige forhold, før forsikringen kan opsiges, og at en mindre afvigelse i oplyst invaliditetsgrad ikke bør medføre ophævelse, hvis betingelserne for udbetaling stadig er opfyldt.

Klageren får ikke medhold.Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. november 2018 og at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring.Nævnet har lagt vægt på de betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens egne oplysninger om hendes gener og funktionsindskrænkninger, som angivet i funktionsevneskemaer, lægeerklæringer og kommunale akter, og det aktivitetsniveau, der er observeret og dokumenteret i det fremlagte videomateriale og observationsrapporter.Det fremgår af observationsmaterialet, at klageren har udvist et væsentligt højere funktions- og aktivitetsniveau, end hun har oplyst. Dette inkluderer længerevarende aktivitet på messer, fysisk krævende opgaver som støvsugning og løft af tunge genstande, samt bilkørsel over længere strækninger. Nævnet finder, at dette materiale tilstrækkeligt dokumenterer, at klagerens generelle erhvervsevne er væsentlig bedre, end hvad hun har oplyst.Nævnet bemærker, at en fremadrettet ophævelse af en forsikringsdækning, der dækker erhvervsevnetab, kræver en vis grovhed i den udviste adfærd og et betydeligt krav til bevismæssig henseende, når forsikringstageren har handlet illoyalt og tilsidesat sine kontraktretlige forpligtelser. På baggrund af det fremlagte observationsmateriale vurderer nævnet, at klagerens adfærd er af en sådan grovhed, at PFA Pension var berettiget til at ophæve forsikringen med henvisning til, at klageren har handlet illoyalt i forhold til sine kontraktlige forpligtelser.

Selskabets handlinger og begrundelse

Efter ca. 15 års udbetalinger sendte PFA i 2017 opfølgnings- og funktionsskemaer til klageren. I oktober 2018 meddelte PFA, at de ville standse udbetalingerne og ophæve forsikringsdækningen pr. 1. november 2018 og 1. december 2018. Begrundelsen var, at overvågningsmateriale fra august-september 2018 viste, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne. PFA henviste til, at klageren ikke brugte krykker/stok under observationerne, bevægede sig upåfaldende, og udførte aktiviteter som at skifte sko ubesværet, gå længere vandreture i ujævnt terræn, køre bil over lange distancer, handle ind og færdes i shoppingcentre, hvilket var uforeneligt med hans oplyste funktionsniveau.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstod, at PFA ikke var berettiget til at standse dækningen eller ophæve forsikringen, og krævede genoptagelse af sagen samt dækning fra 1. november 2018. Han anførte, at hans helbredstilstand var forværret grundet slitage over 20 år, og at overvågningsmaterialet var øjebliksbilleder, der ikke afspejlede hans generelle aktivitetsniveau eller behov for hvile. Han forklarede, at turen til vandfaldet var en usædvanlig aktivitet, der medførte smerter. Han fastholdt, at hans oplysninger om brug af hjælpemidler efter behov var korrekte, og at selskabet ikke havde godtgjort en bedring i hans helbredstilstand, der kunne berettige ophør af dækningen. Klageren henviste til fast ankenævnspraksis, der kræver, at selskabet godtgør en bedring for at ophæve dækning efter langvarige udbetalinger. Han bestred, at der var tale om svigagtige oplysninger, og henviste til, at selskabet i 2002 tilkendte dækning med viden om hans begrænsninger.

Selskabets modargumenter

PFA fastholdt, at klageren bevidst havde afgivet urigtige oplysninger og tilsidesat sin loyale samarbejds- og oplysningspligt. De mente, at observationerne var repræsentative for klagerens faktiske aktivitets- og funktionsniveau, som var markant højere end det oplyste. PFA afviste klagerens forklaring om, at aktiviteterne var usædvanlige eller medførte øgede gener, og henviste til, at klageren ikke blev observeret med hjælpemidler. PFA argumenterede, at den manglende brug af krykker/stok, de lange vandreture og bilkørsel, samt ubesværet skift af sko, var eksempler på tilsidesættelse af kontraktlige forpligtelser. PFA fastholdt, at de havde løftet bevisbyrden for, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettigende grad, og at der var grundlag for at ophæve forsikringen.