Velliv: Ophør af udbetalinger for nedsat erhvervsevne og ophævelse af pensionsordning

Sagen omhandler en forsikringstagers ret til fortsat udbetaling af invalideydelse og præmiefritagelse fra Velliv (tidligere Nordea Liv og Pension – NLP) grundet nedsat erhvervsevne.

Baggrund for forsikringsforholdet

Klageren har siden 2000 modtaget ydelser for nedsat erhvervsevne på mindst 2/3 som følge af kronisk bugspytkirtelbetændelse. Ifølge forsikringsbetingelserne fra 1994 og 1996, § 7, er der ret til ydelser ved erhvervsevnetab på 1/3 eller derunder. En speciallægeerklæring fra 2002 angav en prognose om bedring inden for 3-4 år til 50% nedsat erhvervsevne. Klageren har dog løbende oplyst, at hans helbredstilstand ikke er bedret, og at han kun kan arbejde 6-12 timer ugentligt med administrative opgaver.

Selskabets afgørelser og begrundelser

• Februar 2016: Selskabet ophørte ydelserne, da klagerens erhvervsevne ikke længere blev anset for nedsat med 2/3.
• August 2017: Efter klage genoptog selskabet ydelserne, idet klagerens helbredstilstand blev vurderet som stationær og uændret.
• September 2017: Selskabet trak tilsagnet tilbage, idet det blev anført, at klageren ved en fejl ikke havde fået indregnet sine indtægter, og at han ikke opfyldte de økonomiske kriterier for dækning. Selskabet henviste til årsrapporter, der viste betydeligt overskud og udbytteoverførsler til klagerens holdingselskab.

Selskabets undersøgelser og påstande

Selskabet foretog "open source"-undersøgelser og fysiske observationer i februar 2018. Observationerne viste, at klageren arbejdede ca. 27 timer om ugen, hvilket var markant mere end de 6-8 timer, klageren havde oplyst. Selskabet påstod, at klageren havde handlet illoyalt ved at give urigtige oplysninger om sin arbejdstid og indtægtsforhold, hvilket berettigede til ophævelse af forsikringerne og et tilbagebetalingskrav. Selskabet henviste til, at klagerens indtægter i årene 2014-2016 oversteg den grænse, der berettiger til forsikringsdækning, og fremlagde følgende data:

Selskabet henviste desuden til tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring, herunder AK 82.785 og 91532, samt domme som FED 2009.6 V, FED 2009.9 V og FED 2011.230 Ø, som støtte for deres synspunkt om illoyalitet og indtægtsvurdering.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholdt, at hans erhvervsevne fortsat var nedsat med mindst 2/3, og at han loyalt havde oplyst om sine forhold. Han anførte, at hans helbredstilstand ikke var bedret som forventet i 2002-prognosen, og at de lægelige akter bekræftede dette. Observationsmaterialet blev anset for misvisende, da tilstedeværelse i virksomheden ikke var lig med faktisk arbejdstid, og at han ofte hvilede sig. Klageren bestred, at "open source"-fund (ATV-kørsel, skiløb) var relevante, da ATV'ere er handicapkøretøjer, og skiløb var korte, uregelmæssige ture. Klageren argumenterede, at hans anpartsselskabs overskud skyldtes ydelser fra selskabet og fleksjobtilskud fra kommunen, samt medarbejdernes indsats, og burde ikke indgå i vurderingen af hans personlige indtjeningsevne. Klageren bestred illoyal adfærd og tilbagebetalingskravet og henviste til Højesterets domme, herunder U.2017.2147.H. og UfR 2011.2223H, som støtte for vurderingen af erhvervsevnetab.

Nævnet bemærker, at klageren har modtaget udbetaling ved nedsat erhvervsevne siden den 11. oktober 2000. Selskabet har ikke sandsynliggjort, at den oprindelige afgørelse om dækning var baseret på for lempelige vurderinger af klageren.

Nævnet finder, at selskabet i en situation, hvor ydelser har været udbetalt i en længere periode, skal bevise, at der er indtruffet en bedring af klagerens forhold, som fører til, at han ikke længere har et dækningsberettigende erhvervsevnetab.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at selskabet har bevist, at klagerens indtægtsforhold overskrider 1/3 af indtægten for en person med samme uddannelse som klageren. Nævnet lægger vægt på, at indtægten fra klagerens holdingselskab, som ejes 100% af klageren, og indtægten fra klagerens anpartsselskab skal medtages i vurderingen af klagerens indtægtsevne. Klagerens holdingselskab blev stiftet i 2007 og havde i 2016 oparbejdet en egenkapital på ca. 4,7 mio. kr. Derfor kan selskabets afgørelse om, at udbetaling ved erhvervsevnenedsættelse samt præmiefritagelse ophører med udgangen af december 2017, ikke kritiseres.

Nævnet finder dog, at selskabet ikke har bevist, at klagerens adfærd var af en sådan grovhed, at det berettiger til fremadrettet ophævelse af erhvervsevnetabsforsikringen. Selskabet spurgte ikke ind til klagerens indtægtsforhold før 2015, og klageren angav "evt. udbytte" i sin erklæring af 28. oktober 2015. De fremlagte observationsrapporter og videoer beviser ikke, at klageren udfører andre arbejdsopgaver end oplyst, eller at hans erhvervsaktivitet væsentligt overstiger 12 timer, som fremgår af klagerens erklæring af 28. oktober 2015. Det forhold, at klageren efter ophør af dækningen pr. 1. maj 2016 oplyste, at hans arbejdstid var reduceret til 6-8 timer pr. uge, er heller ikke tilstrækkeligt bevis for illoyalitet af en grovhed, der kan begrunde en ophævelse af forsikringen.

Nævnet finder endvidere, at hverken aftalegrundlaget, forsikringsaftaleloven eller de almindelige aftaleretlige principper giver selskabet hjemmel til på det foreliggende grundlag at ophæve klagerens pensionsordning eller erhvervsevnetabsforsikring med tilbagevirkende kraft. Den almindelige alderspension og øvrige forsikringsdækninger kan ikke inddrages med henvisning til klagers manglende loyalitet.

Selskabets krav om tilbagebetaling af ydelser skal afgøres efter reglerne om condictio indebiti. Nævnet har ikke fundet anledning til at tage stilling til, hvorvidt og i givet fald for hvilken periode, selskabet måtte være berettiget til at fremsætte et tilbagebetalingskrav mod klageren.

Afgørelse: Selskabet, Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, skal anerkende, at selskabet ikke har været berettiget til at ophæve klagerens pensionsordning eller erhvervsevnetabsforsikring hos selskabet. Klageren får i øvrigt ikke medhold. Klagegebyret tilbagebetales.