PFA Pension standsning af udbetaling af invalidepension grundet uoverensstemmelser i funktionsniveau

En forsikringstager, der siden 2009 har modtaget invalidepension fra PFA Pension grundet nedsat erhvervsevne som følge af nakke-, ryg- og skuldergener, klager over selskabets standsning af udbetalinger pr. 1. oktober 2017 og den efterfølgende ophævelse af hendes forsikringsdækning.

Klageren anmeldte i september 2009 sygemelding siden marts 2008 og blev tilkendt førtidspension pr. 1. september 2009. PFA Pension tilkendte hende fuld invalidepension og præmiefritagelse baseret på en vurdering af hendes erhvervsevne, hvor der blev lagt vægt på hendes angivelser om manglende funktion af højre overarm og nedsat kraft.

I 2016 og 2017 udfyldte klageren opfølgningsskemaer og afgav oplysninger til en speciallæge, hvori hun angav, at hendes højre arm og skulder var lammet, at hun ikke kunne bevæge højre overarm overhovedet, og at smerterne var forværret. Hun ansøgte samtidig om udbetaling af invalidesummen.

PFA Pension foretog en opfølgning, herunder en "open source"-undersøgelse (Facebook-opslag) og observationer af klageren i august og september 2017. Observationerne viste, at klageren ubesværet kørte bil med begge arme, bar en børnescooter og en weekendseng (ca. 9 kg) under højre arm, løftede indkøbsposer i skiftevis højre og venstre hånd, og løftede et barn (ca. 10 kg) ind i bilen med begge arme. Hun blev også set åbne en bindende port med højre hånd og arm, handle i butikker med fri bevægelighed af begge arme, og bære tunge genstande som køkkenruller og indkøbsposer med højre arm.

Selskabets lægekonsulent vurderede, at der var en væsentlig diskrepans mellem klagerens angivelser af helbredsmæssige gener og hendes observerede funktioner. Lægekonsulenten bemærkede også, at der ikke var konstateret muskelatrofi i højre arm, hvilket ville være forventeligt ved en reel lammelse, og at klagerens manglende brug af stærk smertestillende medicin var uforenelig med hendes angivne høje smerteniveau og observerede bilkørsel.

Klageren fastholder, at hendes oplysninger er korrekte, og at de observerede aktiviteter enten er misforstået, udført med stor besvær, eller ved brug af særlige teknikker. Hun forklarer Facebook-opslaget som en joke og angiver, at hun kun kan køre bil med automatgear og ikke bruger højre arm til at køre. Hun føler sig uretfærdigt behandlet og overvåget.

PFA Pension fastholder, at klageren har afgivet urigtige oplysninger og handlet illoyalt, og at hun derfor ikke længere opfylder betingelserne for invalidepension og præmiefritagelse. Selskabet har taget forbehold for at kræve tilbagebetaling af ydelser.

Afgørelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at standse dækningen ved tab af erhvervsevne pr. 1. oktober 2017.

Ankenævnet finder heller ikke grundlag for at kritisere selskabets ophævelse af klagerens forsikringsdækning pr. 1. december 2017.

Begrundelsen for afgørelsen er baseret på følgende:

• Der er konstateret betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens egne oplysninger om sit funktionsniveau – herunder den angiveligt ophørte brug af højre arm, som anført i funktionsskemaet af 4. juni 2017 – og de aktiviteter, som selskabet har observeret, at klageren har udført.
• Ved lægelige undersøgelser er der ikke fundet tegn på muskelsvind (atrofi) i højre arm, hvilket ville være forventeligt, hvis armen reelt var lammet som angivet af klageren.
• Klageren har væsentligt tilsidesat sine kontraktretlige forpligtelser over for selskabet, herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt, som følger af Forsikringsaftaleloven § 23.

Nævnet har ikke taget stilling til selskabets forbehold om at kræve tilbagebetaling af ydelser og præmiefritagelse for perioden fra 13. april 2016.