Afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom (apopleksi) grundet manglende neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed

Denne sag omhandler en forsikringstagerafgørelse fra Ankenævnet for Forsikring vedrørende afslag på udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom efter en blodprop i hjernen (apopleksi).

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev den 16. december 2017 indlagt på hospitalet med talebesvær, der varede cirka 45 minutter. Ved indlæggelsen var symptomerne fuldt remitteret. Den 17. december 2017 blev diagnosen apopleksi stillet. En MR-skanning den 18. december 2018 viste subakutte infarkter i hjernen. Klageren ansøgte om udbetaling fra sin forsikring ved visse kritiske sygdomme, men PenSam Forsikring A/S afviste dækning.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker at få medhold i, at diagnosen er fyldestgørende i henhold til forsikringen, og derved få udbetalt forsikringssummen. Klageren anfører, at vedkommende fortsat kæmper med træthed, koncentrationsbesvær og manglende overblik, hvilket har betydelig indvirkning på dagligdagen og arbejdsevnen, selvom kommunen har erklæret klageren rask til 30 timers arbejde ugentligt. Klageren mener, at de oplevede kognitive vanskeligheder og hjernetræthed er alvorlige mén, der berettiger til dækning.

Selskabets påstand: PenSam fastholder afslaget på dækning. Selskabet argumenterer for, at klagerens diagnose ikke opfylder forsikringsbetingelsernes diagnosekriterium for apopleksi. Ifølge selskabet er der ikke påvist samtidigt opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed. Neuropsykologiske test har ikke vist tegn på intellektuel reduktion eller sikre kognitive vanskeligheder.

Relevante forhold og dokumentation

• Lægeattest af 19/1 2018: Heri svarede lægen "nej" til spørgsmålet om samtidigt opståede neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed.
• Journalnotat af 28/5 2018: Beskriver klagerens indlæggelse med TIA og afasi af 45 minutters varighed, samt MR-skanning, der viste infarkter. Angiver "Ingen neurologiske udfald, fuldt remitteret afasi" ved udskrivelsen.
• Neuropsykologisk undersøgelse af 29/5 2018: Konkluderede, at der ikke var sikre kognitive vanskeligheder, og at testresultaterne var "upåfaldende". Oplevede kognitive vanskeligheder blev vurderet som sekundære til træthed.
• Journalnotat af 11/4 2019: Beskriver persisterende symptomer som reduceret initiativ, ændret adfærd, impulsivitet, emotionelle ændringer og svækket planlægningsevne, som har varet over 24 timer og er forenelige med skadens lokalisation i højre pandelap. Dette notat konkluderer, at patienten har alvorlige mén og er berettiget til sum for kritisk sygdom.

Ankenævnet har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage mod PenSam Forsikring A/S. Afgørelsen bygger på en vurdering af, om klagerens diagnose og symptomer opfylder forsikringsbetingelsernes krav for udbetaling af sum ved kritisk sygdom.

Ankenævnet har lagt vægt på, at forsikringsbetingelsernes punkt 3.1.2.A for dækning af "Følger efter hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi)" kræver, at beskadigelsen skal have medført "samtidigt opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed regnet fra det tidspunkt, hvor en læge første gang påviste disse udfaldssymptomer". Beskadigelsen skal desuden være påvist ved en hjerneskanning (CT/MR).

Nævnet har fundet, at dette krav ikke er opfyldt, idet:

• Klageren blev indlagt med symptomatisk afasi, men symptomerne var remitteret efter 45 minutter.
• En lægeattest af 19/1 2018 specifikt svarede "nej" til spørgsmålet om samtidigt opståede neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed.
• En neuropsykologisk test af 29/5 2018 fandt velbevarede kognitive ressourcer og ingen sikre kognitive vanskeligheder, hvilket indikerer, at de objektive kriterier for varige udfaldssymptomer ikke var opfyldt på det relevante tidspunkt.

Selvom senere journalnotater (f.eks. af 11/4 2019) og klagerens egne anførsler beskriver vedvarende symptomer som træthed, koncentrationsbesvær og ændret adfærd, der har varet over 24 timer, ændrer dette ikke ved Ankenævnets konklusion. Det afgørende er, om de objektive og samtidigt opståede neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed var til stede og påvist på det tidspunkt, hvor en læge første gang påviste dem, som krævet i forsikringsbetingelserne.