SEB Pension: Standsning af helbredsbetingede ydelser og krav om dækning af advokatomkostninger

Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter den 1/12 2014. Nævnet kritiserede ikke, at selskabet med henvisning til utilstrækkelige oplysninger om klagerens erhvervsaktiviteter ikke anså sig bundet af tidligere tilsagn om udbetaling af ydelser frem til den 1/1 2015. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde yderligere dækning.

Nævnet lagde vægt på omfanget og karakteren af klagerens aktiviteter i virksomheden, hvor hun var ansat i fleksjob, som efter nævnets opfattelse ikke var forenelige med det beskrevne symptombillede i de lægelige akter og vidnede om en ikke ubetydelig resterhvervsevne. Den akutte forværring af klagerens tilstand efter mødet med selskabets advokat den 23/1 2015 beviste ikke, at hendes erhvervsevne efter denne dato var nedsat i dækningsberettigende grad.

Klageren skulle godtgøres 25.000 kr. inkl. moms til dækning af advokatomkostninger. Nævnet lagde vægt på, at selskabet i brev af 17/12 2014 ophævede forsikringsdækningerne med tilbagevirkende kraft fra 1/7 2010 uden at give klageren mulighed for at forklare sig, og at selskabet tog forbehold for at kræve ydelser tilbagebetalt og foretage politianmeldelse, og desuden opfordrede klageren til at kontakte en advokat.

Nævnet lagde endvidere vægt på, at klagerens advokat efterfølgende korrigerede nogle misforståelser for så vidt angår klagerens fleksjobkonstruktion, og at selskabet på denne baggrund frafaldt kravet om ophævelse af forsikringsdækningerne med tilbagevirkende kraft. Endelig lagde nævnet vægt på, at klageren i højere grad kunne have orienteret selskabet loyalt om sin virksomhed som healer mv. og på den baggrund kunne have medvirket til at undgå misforståelserne.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren mener, at selskabets brev af 11. oktober 2011 udgør et bindende dækningstilsagn.
• Han mener, at det er selskabet, der skal bevise, at hans helbredstilstand har ændret sig, så han ikke længere har mistet halvdelen af sin erhvervsevne som advokat.
• Klageren henviser til speciallægeerklæringer, der viser uændrede symptomer efter en piskesmældslæsion.
• Han anfører, at hans ejerskab af en række selskaber ikke indikerer, at han har en intakt erhvervsevne.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet mener, at de efterfølgende oplysninger berettiger dem til at foretage en fornyet vurdering af klagerens erhvervsevnetab.
• De mener, at klageren burde have oplyst om sin erhvervsaktivitet i forbindelse med ledelsen af selskaber.
• Selskabet henviser til en neuropsykologisk test fra 1997, der indikerede en diskrepans mellem testresultater og klagerens fremtræden.
• Selskabet bestrider, at klageren har dokumenteret, at der skulle være helbredsmæssige følger efter den 15 år gamle skade, der begrunder et erhvervsevnetab som advokat på mindst 50 %.