Danica Pension: Afslag på udbetaling af tab af erhvervsevne efter brystkræft

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse efter en brystkræftdiagnose og -behandling.

Sagens baggrund og forløb

Klageren, født i 1960'erne og kontoruddannet, har siden maj 2001 været omfattet af en pensionsordning med dækning ved tab af erhvervsevne. Forsikringen overgik til Danica Pension i 2018. I februar 2018 fik klageren konstateret begyndende brystkræft, hvilket førte til en operation den 19. marts 2018, hvor venstre bryst og fem lymfeknuder blev fjernet. Efter operationen oplevede klageren udtrætning, smerter og nedsat bevægelighed i venstre arm, samt lymfødem og følelsesløshed. Klageren anmodede den 16. november 2018 om udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse. Danica Pension bevilgede dette fra den 1. december 2018 og forlængede ydelserne løbende frem til den 31. marts 2023.

Den 28. februar 2023 meddelte selskabet, at udbetalingerne ville ophøre pr. 1. april 2023, da de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettigende grad. Dette skete efter en overgang til vurdering af den generelle erhvervsevne, da klageren havde været fraværende fra det brede arbejdsmarked i fem år.

Klageren har gennemgået flere kommunale arbejdsprøvningsforløb og blev den 8. marts 2023 tilkendt fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 13,5 timer og en effektiv arbejdstid på 12 timer pr. uge. Disse forløb har dog været præget af afbrydelser grundet COVID-19, dårligt psykisk arbejdsmiljø og sygdom hos klagerens familiemedlemmer.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klagerens advokat påstår, at Danica Pension fortsat skal anerkende klagerens ret til udbetaling af erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse efter den 1. april 2023. Eventuelt forfaldne, men ikke betalte ydelser, skal tillægges rente efter Forsikringsaftaleloven § 24. Desuden skal selskabet betale et bidrag til dækning af advokatomkostninger.

Klagerens centrale argumenter: Klageren anfører, at hendes erhvervsevne er nedsat i et dækningsberettigende omfang, idet hun maksimalt kan arbejde 12 timer om ugen med skånehensyn. Dette er lægeligt dokumenteret med gener som psykisk belastningsreaktion, smerter i venstre skulder, arm og ryg, lymfødem, indskrænket bevægelighed, øget træthed og følelsesløshed. Klageren fremhæver, at alle behandlingsmuligheder er udtømte, og at yderligere behandlinger kun er bevarende eller lindrende. Klageren mener at opfylde både de helbredsmæssige og økonomiske kriterier, da hun ikke er i stand til at tjene mere end halvdelen af sin hidtidige indtjening eller varetage et arbejde i større omfang end halvdelen af normal arbejdstid i ethvert erhverv. Klageren har fuldt ud imødekommet kommunens anvisninger og krav i forhold til arbejdsprøvning, og hendes stærke ønske om at bevare tilknytningen til arbejdsmarkedet er dokumenteret.

Danica Pensions påstande: Danica Pension bestrider, at klageren er berettiget til udbetaling af erhvervsevneydelser og præmiefritagelse efter den 1. april 2023, samt at selskabet skal betale et bidrag til dækning af advokatomkostninger.

Danica Pensions centrale argumenter: Selskabet gør gældende, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende omfang. De anfører, at klagerens gener i venstre arm, skulder og ryg er beskedne og midlertidige, og at hendes kræftforløb var ukompliceret uden behov for kemoterapi, strålebehandling eller hormonel behandling. Selskabet mener, at klagerens gener er uspecifikke, primært subjektive, og ikke har karakter af en varig tilstand. De påpeger, at klageren ikke er fuldt udredt eller behandlet for lymfødem eller nerveskade, og at hendes brug af smertestillende medicin er begrænset. Selskabet vurderer, at klagerens virksomhedspraktikker ikke er retvisende for hendes erhvervsevne, da de var kortvarige og ofte afbrudt af eksterne årsager. De fremhæver, at klageren trods gener har kunnet arbejde i egen virksomhed og udføre huslige og fritidsaktiviteter, hvilket indikerer en større erhvervsevne end påstået. Selskabet fastholder, at sociale forhold som ægtefællens sygdom ikke indgår i vurderingen af erhvervsevnetab under forsikringsbetingelserne.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 28. februar 2023 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, idet klagerens tilstand har stabiliseret sig i en sådan grad, at der kan foretages en vurdering af, om klageren har et længerevarende erhvervsevnetab. Det er klageren, som har bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne af helbredsmæssige årsager er nedsat med mindst halvdelen. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne af helbredsmæssige årsager efter den 1. april 2023 er varigt nedsat med mindst halvdelen, og at hun med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på sagens lægelige og kommunale oplysninger, hvori der ikke beskrives helbredsmæssige gener, som efter nævnets vurdering er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på halv tid, hvis der i jobfunktionen tages behørigt hensyn til klagerens skånehensyn. Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på karakteren af klagerens gener, herunder bl.a. psykisk belastningsreaktion, hævelse, bevægelsesindskrænkning og smerter i venstre arm, venstresidig følelsesløshed i ryggen, overbelastningssmerter i højre skulder samt smerter i nakke, lænd og hofte. Nævnet har også lagt vægt på, at klageren har skånehensyn i form af bl.a. mulighed for pause efter behov, begrænsning af løft af byrder op til 12 kg, undgå ensidigt gentaget arbejde, skulderbelastende arbejdsstilling, belastning af venstre nakke/skulder og ryg og fysisk og psykisk udtrætning.

Nævnet har videre lagt vægt på, at forsikringen alene dækker helbredsbetinget erhvervsevnetab, og at sociale forhold, herunder pårørendes alvorlige sygdom ikke indgår i erhvervsevnetabsvurderingen.

Advokatomkostninger Efter Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3 kan den sikrede i forbindelse med udenretlig fremsættelse af krav mod selskabet kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket af selskabet. Det følger af § 23, stk. 3, i nævnets vedtægter, at ingen af parterne betaler omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen til den anden part. Dette udgangspunkt kan fraviges, når ganske særlige grunde taler herfor. Efter sagens udfald og omstændighederne i øvrigt finder nævnet, at der ikke er grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens advokatomkostninger.

Klageren får ikke medhold.