SEB Pension: Afvisning af helbredsbetingede ydelser til havnearbejder med skulderlidelse

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en livsforsikring i SEB Pension og klager over selskabets afvisning af at yde helbredsbetingede ydelser efter den 1. april 2011.

Sagens baggrund

Klageren, født i 1953, har primært været beskæftiget som havnearbejder siden 1977. Han måtte sygemelde sig i foråret 2009 på grund af en blodplasmasygdom, som siden er kommet under kontrol. Dog hindrer belastningssmerter i venstre skulder ham i at vende tilbage til sit tidligere job.

SEB Pension udbetalte midlertidige ydelser frem til den 31. marts 2011, baseret på klagerens specifikke job som havnearbejder. Selskabet vurderer, at klagerens tilstand er stationær, og at han med hensyntagen til skulderlidelsen burde kunne arbejde mere end 1/3 af normal arbejdstid i et kontorpræget job.

Parternes argumenter

• Selskabet (SEB Pension): Mener, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 2/3. De henviser til speciallægeerklæringer, der indikerer, at klageren kan udføre lettere arbejde. Selskabet mener også, at en arbejdsprøvning har været uhensigtsmæssig, og at klageren har givet op.
• Klageren: Bestrider, at han kan arbejde længere end 1/3 normal arbejdstid i kontorprægede job. Han henviser til en arbejdsprøvning, der viser begrænsninger i hans arbejdsevne.

Arbejdsprøvning

Klageren gennemførte en arbejdsprøvning fra den 30. maj til den 9. september 2011. Resultaterne viste, at han kun kunne arbejde i korte perioder ad gangen på grund af smerter i skulderen. Hans effektivitet var lav, og han havde flere fraværsdage.

Lægelige erklæringer

• Ortopædkirurgisk speciallægeerklæring (14/6 2011): Beskriver klagerens belastningsrelaterede smerter i venstre skulder og begrænsninger i hans aktiviteter. Tilstanden har været stationær siden 1. august 2010, og behandlingsmulighederne anses for udtømte.
• Psykiatrisk speciallægeerklæring (6/2 2012): Konkluderer, at klageren har udviklet depressive symptomer som følge af skuldersmerter og trombocytopeni. Det bedømmes, at skuldertraumet har sammenhæng med den depressive tilstand.

Nævnet fandt det bevist, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1/4 2011 er nedsat med 2/3 eller derover. Derfor skulle SEB Pension yde helbredsbetingede ydelser i overensstemmelse hermed.

Konklusion

Selskabet, SEB Pension, skulle anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1/4 2011 er nedsat med 2/3 eller derover, og skulle udbetale ydelser i overensstemmelse hermed med renter efter Forsikringsaftaleloven § 24.