Sag om afvisning af præmiefritagelse og udbetaling af helbredsbetingede ydelser

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikret mod SEB Pension vedrørende afvisning af præmiefritagelse og udbetaling af helbredsbetingede ydelser efter 1/3 2012. Klageren, født i 1963 og uddannet maskinarbejder, blev sygemeldt i 2008 på grund af skuldersmerter.

Baggrund

• Selskabet udbetalte først ydelser ved midlertidigt erhvervsevnetab fra februar 2009, men stoppede udbetalingerne pr. 1/3 2012 med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad.
• Forsikringen dækker præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne, hvis erhvervsevnen er nedsat til halvdelen som følge af sygdom eller ulykke.

Klagerens argumenter

• Klageren fremførte, at hans erhvervsevne var nedsat med mere end 50% på grund af konstante smerter i skulderen, der stråler ud i armen, nakken og hovedet.
• Han henviste til en arbejdsprøvning, hvor han kun kunne arbejde ca. 20 timer om ugen med en effektivitet på 70-75%.
• Han påpegede, at han var visiteret til fleksjob.

Selskabets argumenter

• Selskabet argumenterede med, at klagerens erhvervsevnetab skyldtes en skulderlidelse, der kunne afhjælpes ved at undgå skulderbelastende arbejde.
• De henviste til en speciallægeerklæring, der viste, at der ikke var muskelsvind omkring skulderleddet, hvilket indikerede en betydelig funktionalitet.
• Selskabet anførte, at klageren kunne arbejde 20 timer ugentligt med forskellige opgaver, og at han burde kunne præstere mere, hvis arbejdet blev fordelt over en hel dag med pauser.
• De henviste til, at Jobcenter havde visiteret klageren til et fleksjob med skånehensyn.

Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets overgang til vurdering af den generelle erhvervsevne pr. 1/3 2012. Nævnet vurderede, at det ikke var godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne efter dette tidspunkt var nedsat med halvdelen af den fulde erhvervsevne. Derfor fik klageren ikke medhold.