Afgørelse om afvisning af dækning for næseoperation i udlandet under rejseforsikring

Klageren, der har en rejseforsikring via sit MasterCard Gold i Tryg Forsikring A/S, klager over selskabets afvisning af at dække udgifter til en næseoperation foretaget i Libanon.

Sagens omstændigheder

Klagerens ægtefælle anmeldte i oktober 2009 til selskabet, at klageren under uroligheder i Beirut den 9. september 2009 var blevet skubbet ind i en glasdør og havde brækket næsen. Hun blev efterfølgende opereret på et sygehus i Beirut, og udgifterne hertil beløb sig til 7.500 USD. Klageren anmeldte desuden tab af en taske, briller, mobiltelefon og kontanter.

Selskabet anmodede om original dokumentation for kravet.

En patientrapport fra N. Hospital angav som estimeret og reelt motiv for indlæggelsen "Plastic Surgery". Selskabet forsøgte via Den Danske Ambassade at rekvirere de lægelige akter fra operationen, men hospitalet og plastikkirurg T.H. ville ikke udlevere dem. Klageren fremsendte efterfølgende en mail og erklæring af 9. oktober 2009 fra plastikkirurgen, hvoraf det fremgik, at klageren havde fået foretaget en operation for at reponere et brækket næseben og reparere ansigtslæsioner.

Ambassaden modtog alene et udskrivningsresumé, hvoraf det fremgik, at klageren var indlagt med "TRAUMA OF FACE" og havde "MULTIPLE FACIAL LACERATIONS". Ambassaden oplyste, at det var første gang, et hospital havde nægtet at udlevere journalen.

Selskabet afviste herefter at yde dækning, da den fremsendte dokumentation ikke var tilstrækkelig.

Klagerens advokat krævede efterfølgende dækning og henviste til, at klageren havde fremsendt lægeerklæring, originale kvitteringer, lister over udgifter og skadeanmeldelse. Advokaten påpegede, at manglende udlevering af papirer fra hospitalet i Libanon ikke kunne bebrejdes klageren.

Selskabet fastholdt sin afgørelse, hvorefter advokaten indbragte sagen for nævnet med krav om betaling af 7.600 USD.

Parternes argumenter

Klageren anfører:

• At hun blev skadet, da en udefrakommende åbnede en glasdør ind i hendes ansigt, hvilket resulterede i en brækket næse.
• At hun henvendte sig til det nærmeste hospital og efterfølgende blev henvist til en privatklinik tilhørende doktor T.H., som også er tilknyttet hospitalet.
• At hun formodede, at der var tale om offentlig behandling, da hun henvendte sig til et offentligt sygehus.
• At hun blev opereret samme dag og udskrevet tre dage senere.
• At hun har forsøgt at fremskaffe de anmodede papirer, men uden held.
• At det er afgørende, at hun henvendte sig til et offentligt sygehus og blev behandlet derfra.
• At hun var akutpatient, hvilket understreges af, at hun blev behandlet og opereret samme dag.
• At det fremgår af bilag, at hun kom ind med 'trauma of face' samt 'complex repair of multiple facial lacerations'.
• At det ikke er korrekt, at hun blev behandlet for flænger i ansigtet.
• At Tryg er forpligtet til at udbetale erstatning i henhold til forsikringsbetingelserne vedrørende akut sygdom og tilskadekomst under rejse.

Selskabet anfører:

• At klageren er blevet behandlet hos plastikkirurg T.H., som er plastikkirurg med privat praksis.
• At motivet for indlæggelsen ifølge 'Patient Report' fra N. Hospital var 'Plastic Surgery', og at klageren ikke synes at være blevet behandlet som et akut tilfælde.
• At det undrer, at hverken N. Hospital eller plastikkirurg T.H. vil udlevere de lægelige akter med en beskrivelse af operationen.
• At der er ændret forklaring af forholdets opståen, og at det først i forbindelse med klagen til Ankenævnet oplyses, at klageren først konsulterede et helt andet sygehus med en akutmodtagelse.
• At det ikke er godtgjort, at der er opstået en akut sygdom eller en akut tilskadekomst, hvilket er et krav i henhold til forsikringsbetingelserne.
• At der ikke er dokumenteret årsagssammenhæng mellem uheldet og den udførte behandling.
• At privatklinikker typisk opererer samme dag, som kunderne møder ind, og dette også ved plastikkirurgi.

Selskabet har efterfølgende opfordret advokaten til at fremlægge journal fra det sygehus, hvor akutmodtagelsen fandt sted. Ambassaden har meddelt, at A. Hospital afviser at have haft klageren indlagt eller registreret på noget tidspunkt.

Nævnet finder, at det påhviler forsikrede at dokumentere sit krav.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning, da klageren ikke har fremlagt tilstrækkelig dokumentation for, at der er opstået en akut sygdom eller tilskadekomst, der berettiger til dækning i henhold til forsikringsbetingelserne.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.