If Skadeforsikring: Afvisning af dækning for brokoperation i Thailand

Klageren havde en MasterCard rejseforsikring i If Skadeforsikring og klagede over, at selskabet afviste dækning for en brokoperation foretaget under en ferie i Thailand. Selskabet afviste dækning, da de mente, at operationen ikke var akut og kunne vente til klagerens hjemkomst.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte den 18/2 2010 til SOS International (SOS), at han havde behov for en brokoperation. SOS modtog en medicinsk rapport fra Bangkok Hospital, der beskrev en bule i højre lyske med smerter ved gang og anstrengelse. SOS’ lægekonsulent vurderede den 19/2 2010, at der ikke var medicinsk indikation for operation her og nu, da brokket kunne reponeres, og anbefalede et brokbind.

Klageren blev informeret om afvisningen af dækning den 20/2 2010, men henvendte sig igen den 22/2 2010 på grund af fortsatte smerter. SOS fastholdt afgørelsen. Den 24/2 2010 kontaktede klageren Phuket International Hospital, hvor en læge anbefalede en akut operation den 26/2 2010. SOS’ lægekonsulent fandt det mærkeligt, at brokket pludselig var blevet irreponibelt og ønskede klageren undersøgt på Bangkok Phuket Hospital.

Efter undersøgelse den 25/2 2010 på Bangkok Phuket Hospital konkluderede SOS’ lægekonsulent, at brokket var reponibelt, og at der ikke var indikation for akut operation. SOS fastholdt, at forsikringen ikke dækkede operationen. Klageren valgte at blive opereret den 26/2 2010 på Phuket International Hospital og betalte selv.

Ved mail af 10/3 2010 anmeldte klageren operationen til selskabet. Selskabets lægekonsulent udtalte den 15/3 2010, at en akut operation ikke var påkrævet, da brokket kunne skubbes på plads. Selskabet afviste dækning den 17/3 2010.

Sagen blev behandlet af selskabets kundeombud, der fastholdt afgørelsen den 15/7 2010. Kundeombuddet henviste til, at SOS’ læge havde talt med lægen på Bangkok Phuket Hospital, som oplyste, at brokket var reponibelt, og at der ikke var medicinsk indikation for en operation her og nu. Klageren anførte i mail af 20/7 2010, at SOS-lægen ikke havde talt med Dr. ... og at en læge på et andet hospital havde sagt, at en operation var nødvendig, da der kunne ske skade på tarmen.

Parternes argumenter

Klagerens repræsentant gjorde gældende, at brokoperationen var akut og nødvendig, hvorfor selskabet skulle yde dækning.

Selskabet fastholdt afvisningen med henvisning til forsikringsbetingelserne punkt 6.2f og 35.h, da både SOS’ læge og Ifs lægekonsulent havde vurderet, at operationen ikke var akut og kunne afvente klagerens hjemkomst.

Nævnet fandt, at klagerens tilstand ikke var af en sådan akut karakter, at den nødvendiggjorde operation under rejsen til Thailand. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse, som var i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Som følge heraf fik klageren ikke medhold.