Afvisning af dækning for brokoperation under rejseforsikring

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af en lyskebrokoperation under en rejseforsikring.

Sagens baggrund

Klageren, der er bosat i udlandet, rejste til Danmark den 16. august 2018. Kort efter ankomsten fik han smerter i lysken og kontaktede en tidligere overlæge i urologi, som konstaterede et akut brok. Den 20. august 2018 blev klageren undersøgt på et privathospital, hvor lægen bekræftede, at brokket var akut og frarådede klageren at rejse med bil eller fly. En operation blev planlagt til den 3. september 2018.

Den 29. august 2018 henvendte klageren sig til Tryg Forsikring/Falck for at orientere om sin situation. Falck Global Assistance (FGA) informerede klageren om, at operationen ikke var dækket af forsikringen. FGA's læge vurderede den 31. august 2018, i samarbejde med Trygs cheflæge, at der ikke var tale om en akut behandlingskrævende tilstand, og at udgifterne derfor ikke kunne dækkes. Klagerens journal fra privathospitalet og FGA's aktivitetslog er fremlagt som dokumentation.

Parternes hovedpåstande

Klagerens argumenter

Klageren ønsker, at Tryg Forsikring skal betale for operationen, da han mener, at han er fuldt dækket af sin rejseforsikring. Han fremhæver, at hans egen læge og den konsulterede specialist på privathospitalet begge vurderede brokket som akut og frarådede ham at rejse. Han kritiserer selskabets lægekonsulenter for at udtale sig om hans tilstand uden personlig konsultation.

Selskabets argumenter

Tryg Forsikring afviser dækning med henvisning til, at der ikke var tale om en akut sygdom. Selskabet anfører, at operationen blev planlagt 14 dage efter konsultationen, hvilket indikerer, at tilstanden ikke var akut. Desuden hævder selskabet, at klageren havde symptomer på lyskebrok inden afrejsen til Danmark, hvilket indikerer en forudbestående sygdom. Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 7 dækker forsikringen kun akut opstået sygdom, og for bestående sygdomme er det en betingelse, at sygdommen har været stabil i to måneder inden afrejsen, uden forværring eller behov for lægekontakt/behandling.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har lagt vægt på flere forhold i sin vurdering:

• Manglende dokumentation for akut behov: Der foreligger ikke dokumentation for, at klagerens brokoperation ikke kunne afvente hjemkomsten til det land, hvor klageren har fast bopæl. Det faktum, at operationen først blev booket 14 dage efter, at lyskebrokket blev konstateret, indikerer, at der ikke var tale om et akut opstået behov for behandling.

• Forudbestående sygdom: Klageren har selv anført i sine breve af 13. november 2018 og 9. december 2018, at han oplevede en forværring af sin tilstand i løbet af sommeren 2018. På baggrund heraf kontaktede han en læge i Danmark, som han kendte, og som anbefalede ham at lade sig undersøge ved ankomst til Danmark.

Nævnet finder på dette grundlag, at selskabet har godtgjort, at det var berettiget til at afvise dækning. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 7 om bestående sygdom. Ifølge disse betingelser er det en forudsætning for dækning, at en bestående sygdom har været stabil i to måneder inden afrejsen. Stabilitet defineres som fravær af forværring, der har krævet lægekontakt, yderligere undersøgelser, behandling eller hospitalsindlæggelse.