Sag om afvist dækning for skulderskade under håndboldkamp

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klagede over, at selskabet afviste dækning for en skulderskade, der opstod den 10. oktober 2010 under en håndboldkamp.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte skaden den 18. januar 2011 og beskrev hændelsen som en takling i skudafvikling under en håndboldkamp.
• Selskabet anmodede om yderligere detaljer, og klageren uddybede, at det var svært at præcisere hændelsen på grund af sportens kontaktkarakter og adrenalinniveauet.
• Lægejournaler viste, at klageren havde søgt behandling hos en kiropraktor den 12. oktober 2010, som noterede smerter i venstre skulder efter kampen den 10. oktober 2010. Klageren huskede ikke præcist, hvad der var sket, men nævnte en hård tackling på skudarmen.
• Klagerens egen læge noterede den 25. oktober 2010 skuldersmerter gennem 3-4 uger og mistanke om en SLAP-læsion.
• En MR-scanning den 10. december 2010 viste en medial forskydning af bicepssenen, en partiel ruptur af supraspinatussenen og degenerative forandringer i AC-leddet.
• En speciallæge i ortopædkirurgi tilbød den 10. december 2010 en kikkertoperation på grund af ustabilitet af bicepssenen og slidtageforandringer.
• Operationen den 10. januar 2011 viste en SLAP-læsion II.

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at skaden skete under en håndboldkamp den 10. oktober 2010 ved en tackling på venstre arm under skudafvikling, og at han ikke tidligere havde haft problemer med skulderen. Han ønskede skaden anerkendt for at være berettiget til erstatning for tabt arbejdsfortjeneste, behandlinger og eventuelt varigt mén.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke havde bevist et ulykkestilfælde, og at de lægelige oplysninger viste tegn på en degenerativ skulderlidelse som følge af slid. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der ikke dækker følger af bestående lidelser eller forværring heraf. Selskabet anførte, at klageren ikke kunne angive en specifik hændelse som årsag til generne, og at de konstaterede skader hovedsageligt bestod af degeneration og slidtageforandringer, der ikke var traumeudløste.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at skaden var opstået som følge af et ulykkestilfælde, som defineret i forsikringsbetingelserne. Nævnet fandt derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om ikke at dække skaden.