Afslag på dækning for skulderskade efter faldulykke

Klageren havde en ulykkesforsikring hos Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klagede over selskabets afslag på at yde dækning for en anmeldt ulykke. Klageren faldt angiveligt på en trappe den 9. september 2013 og slog sin venstre skulder. Han anmeldte skaden til Alka den 1. juli 2014. I skadesanmeldelsen anførte klageren dog fejlagtigt, at ulykken var sket den 15. september 2013.

Alka afviste dækning, da de mente, at klageren ikke havde sandsynliggjort, at hans gener skyldtes et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet henviste til et lægejournalnotat af 9. september 2013, hvoraf det fremgik, at der intet traume var. Alka anførte desuden, at smerterne ikke var opstået akut, men over tid, og at undersøgelser viste tegn på begyndende slidgigt i skulderen.

Klageren anførte, at lægens notat af 23. april 2014 bekræftede, at hans skuldersmerter opstod efter faldet. Han henviste også til en operation den 17. oktober 2014, der viste nydelige forhold i skulderen uden læsioner i muskler og sener. Et røntgennotat viste ingen slidgigt, men en type 3 acromion, hvilket ifølge klageren understøttede, at skaden skete ved faldulykken. Klageren mente, at hans skulderskade skyldtes faldet den 9. september 2013, hvilket var en pludselig hændelse omfattet af forsikringsbetingelserne.

Alka fastholdt afvisningen og anførte, at klageren selv i sin skadeanmeldelse havde anført den forkerte dato. Selskabet henviste til lægelige oplysninger, der viste, at der ikke var noget sikkert forudgående traume som årsag til klagerens gener, og at scanningen viste tegn på begyndende slidgigt. Alka anførte, at de konstaterede fund i klagerens skulder var af degenerativ karakter og at en eventuel udløsning af latente sygdomsanlæg ikke var dækket af forsikringen.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde sandsynliggjort, at skulderskaden skyldtes et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Nævnet lagde vægt på, at lægen i notatet af 9/9 2013 anførte, at der intet traume havde været, og at journalnotatet fra forundersøgelsen i ortopædkirurgisk ambulatorium den 26/6 2014 fremgår, at der ikke var noget sikkert forudgående traume som årsag til klagerens gener. Speciallægen vurderede, at der var tale om et klassisk impingement syndrom. Nævnet lagde også vægt på, at operationsbeskrivelsen viste nydelige forhold i skulderen uden læsioner eller skader i muskler eller sener, kun en anelse slidtage i skulderskålen og at der ved operationen blev fjernet en fortykket slimsæk og afslebet en knogletak (acromion type 3). På baggrund af disse forhold kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning. Klageren fik derfor ikke medhold.