Afgørelse om afvisning af dækning for skulderskade efter fald fra stige

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Forsikrings-Aktieselskabet Alka har afvist at yde dækning for en skade, der opstod ved et fald fra en stige, hvorved forsikringstageren beskadigede sin højre skulder.

Sagens omstændigheder

• Klageren har en ulykkesforsikring hos Alka.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klagerens gener relaterede sig til en forudbestående lidelse og ikke var forårsaget af ulykken.
• Klageren blev undersøgt på et ortopædkirurgisk ambulatorium den 8. januar 2010, hvor det fremgik af patientjournalen, at han fire måneder tidligere havde haft et faldtraume, hvor han faldt direkte ned på højre skulder under hækkeklipning.
• Han havde efterfølgende problemer med smerter og forstyrret nattesøvn.
• Klageren havde tidligere haft en frossen skulder i højre side og var kronisk rygpatient, opereret fire gange for lumbale prolapser.
• En MR-scanning bekræftede mistanke om en partiel LBH-skade inkl. laminær SS-skade samt AC-artrose.
• Den 1. marts 2010 anmeldte klageren skaden til selskabet, hvor han oplyste, at han ca. september blev behandlet/undersøgt af sin egen læge i forbindelse med skaden.
• Klageren oplyste, at han tidligere havde søgt eller modtaget pension for en tidligere lidelse/sygdom eller skade (ryg).
• Den 3. marts 2010 blev klageren opereret, hvor der blev fundet en subtotal supraspinatuslæsion, en spaltningslæsion i subscapularis, en svært breddeøget og degenereret bicepssene samt alderssvarende bruskforandringer.
• Klagerens egen læge oplyste i en funktionsattest, at tidligere sygdomme ikke havde indflydelse på den nuværende skade.
• Den 16. juli 2010 blev klageren igen undersøgt, hvor det fremgik, at han havde haft markant fremgang på det smertemæssige område, men fortsat havde nogle kraftmæssige begrænsninger.
• Klageren anførte i et klageskema, at han aldrig havde haft ondt i skulderen før ulykken, og ønskede erstatning for svie og smerte/mén.

Selskabets argumenter

• Selskabet bemærkede, at klageren ikke angav en præcis dato for skaden, men skrev, at han havde søgt læge første gang ca. september.
• Selskabets lægekonsulent udtalte, at der ikke var dokumentation for et ulykkestilfælde som årsag til klagerens gener, da der ved operationen alene blev fundet bestående slidgigt/slidgigtforandringer og ingen traume følger.
• Selskabet henviste til, at de gener, klageren havde, skulle være en direkte følge af det aktuelle ulykkestilfælde for at berettige til erstatning fra forsikringen.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at enhver udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom udløsningen skyldes et ulykkestilfælde, ikke er dækket, samt at forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom, ikke dækkes.
• Selskabet anførte, at klageren har bevisbyrden for rigtigheden af kravet mod selskabet, og at denne bevisbyrde ikke var løftet.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hændelsen havde medført varigt mén svarende til en méngrad på mindst 5 %. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Ankenævnet bestemte, at klageren ikke fik medhold.