Sag om afvist dækning for skulderskade efter ulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Pensam Forsikring vedrørende dækning af en skulderskade under en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte i 2020 en skade, der opstod den 2. december 2017. Hændelsen involverede en person, der mistede balancen og greb fat i klagerens venstre skulder, hvilket resulterede i, at klageren blev trukket ned af en stol og fik smerter i skulderen. Klageren havde forud for ulykken gennemgået en operation for diskusprolaps i nakken i juli 2017.

Efter ulykken søgte klageren lægehjælp og fysioterapi. Da smerterne fortsatte, blev klageren henvist til en idrætskirurgisk afdeling, hvor det blev besluttet at operere. Operationen den 2. november 2020 afslørede en mindre læsion på supraspinatus-senen, slimsækirritation, svære artroseforandringer i AC-leddet og en læsion svarende til bicepssenens tilhæftning på ledlæben (SLAP grad 2). Bicepssenen blev løsnet (tenotomi), og ledlæben blev oprenset. Efter operationen fortsatte klageren med at opleve smerter og nedsat bevægelighed, hvilket førte til yderligere undersøgelser, herunder røntgen- og ultralydsscanninger, der påviste en løs bicepsmuskel.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren ønsker anerkendelse af, at smerterne og skaden i venstre skulder skyldes ulykken den 2. december 2017, og søger økonomisk kompensation samt dækning af fremtidige udgifter til smertebehandling og fysioterapi. Klageren fastholder, at hun ikke havde problemer i venstre skulder før ulykken, og at eventuel gigt først opstod efter hændelsen. Hun henviser til en MR-scanning, der viste ruptur af bicepsmusklen og en stor partiel læsion, samt sin fysioterapeuts vurdering om, at skuldergenerne skyldes ulykken.

Selskabets påstande og argumenter: Pensam Forsikring afviser dækning med henvisning til, at klagerens vedvarende gener ikke skyldes den anmeldte ulykke. Selskabet anfører, at hændelsen alene var egnet til at give forbigående smerter, og at de vedvarende symptomer må henføres til andre forhold, såsom udvikling/forværring af slidgigt i skulderen og/eller påvirkning fra omkringliggende strukturer (nakken). Selskabets lægekonsulent vurderer, at røntgenundersøgelser, scanninger og operationen den 2. november 2020 ikke påviste sikker strukturel skade efter ulykken. Den konstaterede slidgigt i skulderhøjdeleddet og den degenerative SLAP-læsion betragtes som forudbestående eller tilfældige fund. Selskabet påpeger også, at klageren tidligere har klaget over smerter fra nakken med udstråling til venstre arm, og at der er givet mange forskellige forklaringer på selve hændelsen.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder omfattende lægelige bilag, herunder journalnotater fra egen læge, fysioterapeut og sygehuse, samt resultater af MR-scanninger og røntgenundersøgelser. Forsikringsbetingelserne angiver, at forsikringen dækker skade, som er en direkte følge af en pludselig hændelse (ulykke), men ikke skade eller skadeforværring, som skyldes bestående eller tilfældigt tilstødende sygdom samt udløsning af skjulte sygdomsanlæg. En lægefaglig undersøgelse er også fremlagt, der indikerer, at SLAP-læsioner kan være aldersrelaterede fund i asymptomatiske skuldre.

Ankenævnet finder, at klageren har antageliggjort, at hun som følge af den anmeldte hændelse kan have fået et varigt mén på 5 % eller mere. Selskabet skal derfor indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, der belyser, om der er årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde og klagerens aktuelle gener og fastsætter klagerens eventuelle varige mén som følge af ulykken. Selskabet skal lade den vejledende udtalelse indgå i selskabets videre sagsbehandling. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på karakteren af den anmeldte hændelse – træk i venstre skulder – og omfanget og udviklingen af klagerens gener fra venstre skulder. Nævnet har også lagt vægt på, at MR-skanning har vist ruptur af bicepsmusklen og en stor partiel læsion, og at klagerens fysioterapeut har oplyst, at skuldergenerne skyldes ulykken. Nævnet har dog også lagt vægt på, at klageren havde forudbestående lidelser, der må antages at have medvirket til de samlede gener.