Nordea Pension: Afslag på dækning for tab af erhvervsevne grundet manglende dokumentation for tilstrækkelig erhvervsevnenedsættelse

Klageren har indbragt sagen for nævnet den 29/3 2011 med påstand om, at selskabet skal fortsætte udbetalingerne. Klageren gav udtryk for sin utilfredshed med selskabets behandling af sagen, idet han gjorde gældende, at selskabets behandling af sagen har været langsommelig.

Selskabet fastholdt i brev af 15/4 2011 til nævnet sin afgørelse. Selskabet anførte, at de 2 reumatologiske speciallæger var enige i, at der var nedsat bevægelighed i ryggen, men at alle andre led i bevægeapparatet var uden ømhed eller hævelse og med normal bevægelighed. Erhvervsevnen var nedsat i aktiviteter, der er fysisk belastende. Ifølge psykiateren havde forsikrede en normal arbejdsevne rent psykisk. Selskabet lagde særlig vægt på speciallægeerklæringerne, og der var ikke lægelig dokumentation for, at forsikredes erhvervsevne var nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne. Selskabets vurdering var foretaget i henhold til forsikringsbetingelserne.

Klageren har ikke dokumenteret, at hans erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne, og Nordea Liv & Pension fastholder derfor, at de ikke skal yde præmiefritagelse og udbetale invalidepension efter 1. december 2010.

Nævnet fandt, at klagerens erhvervsevne var betydeligt nedsat i relation til fysisk belastende arbejde, men at klageren ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med 2/3. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde dækning. Nævnet fandt heller ikke grundlag for at kritisere selskabets sagsbehandling. Klageren fik derfor ikke medhold.

Selskabets argumenter

Selskabet anfører, at forsikringen er en livsforsikring, der giver ret til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension, hvis forsikredes erhvervsevne nedsættes til 1/3 eller mindre af den fulde erhvervsevne. Selskabet mener, at der er tale om et fejlskrift i henhold til Aftalelovens § 32, da forsikringen ved videreførelsen privat fejlagtigt blev videreført med ret til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension, hvis forsikredes erhvervsevne nedsættes til halvdelen. Selskabet fastholder, at forsikringen dækker, hvis erhvervsevnen nedsættes til 1/3 eller mindre. Selskabet henviser til, at klageren har været klar over, at hans forsikring dækkede ved nedsættelse af erhvervsevnen til 1/3, hvilket også fremgår af de tidligere sager ved Ankenævnet for Forsikring. Selskabet anfører, at klagerens erhvervsevne midlertidigt har været nedsat med 2/3 som følge af en diskusprolaps, men at tilstanden er bedret, og at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 2/3. Selskabet mener, at det faktum, at klageren har været i fleksjob og efterfølgende er tilkendt førtidspension, ikke er afgørende for vurderingen, da kommunens kriterier for vurdering af arbejdsevnen ikke er sammenfaldende med kriterierne i Nordea Liv & Pensions forsikringsbetingelser.