Nordea Pension: Afslag på dækning for tab af erhvervsevne grundet manglende dokumentation for tilstrækkelig erhvervsevnenedsættelse

Klageren havde en forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne i Nordea Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at yde dækning efter den 1/12 2010. Klageren var endvidere utilfreds med selskabets sagsbehandling.

Selskabet afviste at yde dækning med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad. Forsikringen gav ret til præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne, hvis klagerens erhvervsevne nedsættes til 1/3 eller mindre af den fulde erhvervsevne. Der var en karensperiode på 3 måneder.

Klageren, der er født i 1959, er uddannet maskinarbejder og har siden 1990 været selvstændig erhvervsdrivende i teltudlejningsbranchen.

Klageren ansøgte den 18/2 2009 om helbredsbetingede ydelser, idet han oplyste, at han var sygemeldt på grund af smerter i muskler og led som følge af nedslidning. Selskabet ydede præmiefritagelse og udbetalte invalidepension fra den 18/2 2009. Ydelserne blev forlænget frem til den 1/12 2010, hvor de stoppede.

Af kommunens journal fremgår, at klageren blev sygemeldt den 2/10 2007. Han overgik efterfølgende til en delvis sygemelding, indtil han igen i september 2008 måtte sygemeldes på fuld tid.

Til brug for vurdering af, om ydelserne kunne fortsætte, modtog selskabet en række lægelige og kommunale oplysninger. Kommunens lægekonsulent vurderede den 25/6 2009, at klageren led af svære kroniske smerter fra hele bevægeapparatet, og at der var tale om varig svært nedsat funktionsevne som følge af smerterne. Lægen skønnede, at tilstanden var uforenelig med varetagelse af nogen form fysisk arbejde.

I ”Lægeattest ved nedsat erhvervsevne 2” af 26/8 2009 oplyste klagerens læge, at klageren ikke længere var i behandling, da tilstanden var stationær, og at han havde opløst sit firma på grund af sygdommen. Lægen forventede ikke, at klageren ville kunne genvinde sin erhvervsevne i forhold til fysisk arbejde.

Af reumatologisk speciallægeerklæring af 27/9 2010 fremgår bl.a., at klageren kunne gå 2 km på de gode dage, af og til svigtede højre ben, og at han fik smerter i hele kroppen. Han kunne stå op en halv til en hel time og sidde ned ca. 1,5 time, men sad urolig, fik ondt i ryg, arme, skuldre og ben. Lægen konkluderede, at der var en noget svag sammenhæng mellem klager og fund, og at klageren virkede stresset og deprimeret, hvorfor lægen foreslog en psykiatrisk vurdering.

Klageren blev bevilget førtidspension fra den 1/1 2010.

I en psykiatrisk speciallægeerklæring af 6/2 2011 fremgår det bl.a., at klageren psykisk set havde en normal arbejdsevne, men somatisk lyder det som om han har kroniske smerter og derved en ringe arbejdskapacitet.

Efter en gennemgang af oplysningerne fastholdt selskabet i brev af 23/3 2011 sin afgørelse med henvisning til, at det ikke fandtes dokumenteret, at klagerens erhvervsevne var nedsat med 2/3.

Klageren har indbragt sagen for nævnet den 29/3 2011 med påstand om, at selskabet skal fortsætte udbetalingerne. Klageren gav udtryk for sin utilfredshed med selskabets behandling af sagen, idet han gjorde gældende, at selskabets behandling af sagen har været langsommelig.

Selskabet fastholdt i brev af 15/4 2011 til nævnet sin afgørelse. Selskabet anførte, at de 2 reumatologiske speciallæger var enige i, at der var nedsat bevægelighed i ryggen, men at alle andre led i bevægeapparatet var uden ømhed eller hævelse og med normal bevægelighed. Erhvervsevnen var nedsat i aktiviteter, der er fysisk belastende. Ifølge psykiateren havde forsikrede en normal arbejdsevne rent psykisk. Selskabet lagde særlig vægt på speciallægeerklæringerne, og der var ikke lægelig dokumentation for, at forsikredes erhvervsevne var nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne. Selskabets vurdering var foretaget i henhold til forsikringsbetingelserne.

Klageren har ikke dokumenteret, at hans erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne, og Nordea Liv & Pension fastholder derfor, at de ikke skal yde præmiefritagelse og udbetale invalidepension efter 1. december 2010.

Nævnet fandt, at klagerens erhvervsevne var betydeligt nedsat i relation til fysisk belastende arbejde, men at klageren ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med 2/3. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde dækning. Nævnet fandt heller ikke grundlag for at kritisere selskabets sagsbehandling. Klageren fik derfor ikke medhold.