Nordea Pension: Afslag på invalidepension og tvist om dækningskriterie

Klageren, født i 1959, har en forsikring ved tab af erhvervsevne i Nordea Pension. Han klager over, at selskabet har afvist at anerkende hans ret til udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse fra 1/4 2010. Selskabet afviser dækning med henvisning til, at det ikke er dokumenteret, at klagerens erhvervsevne er nedsat med 2/3 eller mere. Selskabet mener, at der var tale om en fejlskrift i policeoversigten, hvor det er anført, at der ydes dækning, allerede når erhvervsevnen er nedsat med halvdelen.

Tidligere sager

Ankenævnet har tidligere behandlet sagen i kendelserne nr. 73.705 og nr. 80.912, hvor klageren ikke fik medhold.

Klagerens argumenter

Klagerens advokat anfører, at klageren er født i 1959 og har arbejdet som lagerchef. Han blev sygemeldt i 2007 på grund af en kronisk smertetilstand. Advokaten fremhæver, at der er sket en yderligere forværring af klagerens helbredsmæssige situation, så han nu kun er i stand til at arbejde 9 timer om ugen. Klageren mener, at hans erhvervsevne skal vurderes i forhold til en arbejdsindsats på 9 timer om ugen, hvilket betyder, at erhvervsevnen er nedsat til under 1/3. Klagerens advokat henviser til en speciallægeerklæring af 12/6 2010 og en helbredsattest af 30/7 2012, hvoraf det fremgår, at klageren ikke kan fungere på arbejdsmarkedet. Klagerens advokat anfører endvidere, at selskabet har ændret policen og betingelserne for udbetaling, da forsikringen overgik fra arbejdsgiveradministreret til privat administreret forsikring. Klagerens advokat mener, at klageren er i god tro om, at dækningen nu gælder ved halvt arbejdsevnetab.

Selskabets argumenter

Selskabet anfører, at forsikringen er en livsforsikring, der giver ret til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension, hvis forsikredes erhvervsevne nedsættes til 1/3 eller mindre af den fulde erhvervsevne. Selskabet mener, at der er tale om et fejlskrift i henhold til Aftalelovens § 32, da forsikringen ved videreførelsen privat fejlagtigt blev videreført med ret til præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension, hvis forsikredes erhvervsevne nedsættes til halvdelen. Selskabet fastholder, at forsikringen dækker, hvis erhvervsevnen nedsættes til 1/3 eller mindre. Selskabet henviser til, at klageren har været klar over, at hans forsikring dækkede ved nedsættelse af erhvervsevnen til 1/3, hvilket også fremgår af de tidligere sager ved Ankenævnet for Forsikring. Selskabet anfører, at klagerens erhvervsevne midlertidigt har været nedsat med 2/3 som følge af en diskusprolaps, men at tilstanden er bedret, og at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 2/3. Selskabet mener, at det faktum, at klageren har været i fleksjob og efterfølgende er tilkendt førtidspension, ikke er afgørende for vurderingen, da kommunens kriterier for vurdering af arbejdsevnen ikke er sammenfaldende med kriterierne i Nordea Liv & Pensions forsikringsbetingelser.

Ankenævnet stadfæster selskabets afslag på dækning. Nævnet finder, at klageren burde have indset, at der var tale om en fejlskrift i pensionsoversigten af 24/9 2013 vedrørende dækningskriteriet. Nævnet lægger vægt på, at fremsendelsen af den nye policeoversigt skyldtes videreførelse af pensions- og forsikringsordningen som en privat betalt ordning, og at klageren og selskabet igennem flere år havde drøftet spørgsmålet om klagerens erhvervsevne var nedsat med 2/3, hvilket også havde været behandlet i nævnet to gange tidligere. Nævnet finder det heller ikke godtgjort, at klagerens erhvervsevne er nedsat med 2/3 eller derover efter den 1/6 2012. Nævnet lægger vægt på, at klagerens trætheds- og smertesyndrom angives som uforandret i speciallægeerklæringen af 10/12 2012, og at klageren også forud for diskusprolapsen i 2011 havde gener i form af lændesmerter, og at der ifølge speciallægeerklæringen af 10/12 2012 ikke kunne påvises ”svære abnormiteter, der kan forklare det nedsatte funktionsniveau, som ... beskriver, ...”. Det forhold, at klageren pr. 1/4 2013 er tilkendt førtidspension kan ikke føre til en anden vurdering.