Nordea Pension: Afvisning af fuld dækning for tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der klager over, at Nordea Pension har afvist at yde fuld dækning for tab af erhvervsevne efter den 1/10 2013. Forsikringstageren havde en livsforsikring i Nordea Pension, der dækker tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

• Klageren, der tidligere arbejdede som butikschef, oplevede i 2010 pludselige smerter i venstre flanke og blev opereret for hoftedysplasi i 2011.
• Nordea Pension ydede midlertidig præmiefritagelse og invalideydelser fra den 1/8 2011 til den 1/11 2013, men afviste yderligere dækning med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.
• Efter sagens indbringelse for Ankenævnet, anerkendte selskabet, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mellem halvdelen og 2/3 efter den 1/11 2013 og frem til den 1/9 2017, og udbetalte halve ydelser og hel præmiefritagelse.

Parternes argumenter

• Klageren (repræsenteret af sin advokat) argumenterer for, at hans erhvervsevne er varigt nedsat med halvdelen eller mere, hvilket berettiger ham til invalidepension fra 1. oktober 2013 og frem. Dette baseres på lægelige vurderinger og kommunale forløb, der viser, at han kun kan arbejde få timer om dagen, selv med skånehensyn.
• Nordea Pension fastholder, at klagerens erhvervsevne er nedsat med halvdelen, men ikke med 2/3, og at han derfor er berettiget til hel præmiefritagelse og halv invalidepension fra den 1. november 2013. Selskabet lægger vægt på, at klagerens tilstand er stabiliseret, og at speciallægeerklæringer understøtter vurderingen af, at han kan varetage et ikke-fysisk krævende arbejde med nedsat tid. Selskabet fremhæver desuden, at kommunens vurdering af arbejdsevnen ikke er afgørende for selskabets vurdering.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen om afvisning af fuld dækning for tab af erhvervsevne. Nævnet begrunder afgørelsen med, at det ikke er tilstrækkeligt godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet lægger vægt på oplysninger i speciallægeerklæringer, der beskriver klageren som "atletisk" og ikke "akut eller kronisk medtaget".
• Nævnet fremhæver, at klageren i virksomhedspraktik i foråret 2014 arbejdede mindst 15 timer om ugen, og at han pr. 1/1 2015 var ansat i et fleksjob med en aftalt arbejdstid på 15 timer.
• Nævnet bemærker, at der er sparsomme oplysninger om klagerens arbejdsopgaver i arbejdsprøvningsforløb og fleksjob.
• Nævnet vurderer, at klageren under hensyntagen til relevante skånebehov vil være i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Da selskabet efter klagens indbringelse for nævnet delvist har opfyldt klagerens krav, tilbagebetales klagegebyret.