PFA Pension nægter udbetaling af helbredsbetingede ydelser trods førtidspension og erhvervsevnetab

Sagen drejer sig om en forsikringstager med en arbejdsmarkedspension i PFA Pension, der klager over, at selskabet har stoppet udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 28/2 2010.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1962, er uddannet kok og har haft flere restauranter. I november 2007 kom han til skade med ryggen ved et arbejdsulykke og har siden været sygemeldt.
• En neurologisk speciallægeerklæring fra 2008 konkluderede en sandsynligvis kronisk smertetilstand udløst af arbejdsulykken.
• Kommunens ressourceprofil beskriver klagerens ryg/nakkeproblemer og vanskeligheder med at udføre arbejde. Han har deltaget i arbejdsprøvninger, men oplever smerter og kan kun klare få timer ad gangen.
• Klagerens egen læge vurderede i 2009, at smerterne er kroniske, men at en vis bedring kunne opnås ved intensiv træning. Lægen foreslog også en psykiatrisk speciallægevurdering.
• En psykologisk undersøgelse fra 2009 konkluderede, at klagerens smerter er skyld i nedsat koncentration og hukommelse, og at det er urealistisk, at han kan komme på arbejdsmarkedet.
• I januar 2010 blev klageren tildelt førtidspension med virkning fra 1/2 2010.
• En psykiatrisk speciallægeerklæring fra 2010 konkluderede, at klageren er udtalt smertepåvirket og har udviklet depressive belastningssymptomer, men ikke har en dybereliggende psykisk lidelse.
• Arbejdsskadestyrelsen fastsatte i 2009 klagerens méngrad til 10 % og i 2010 hans erhvervsevnetab til 65 %.

Parternes argumenter

• Klageren mener, at han har et nævneværdigt erhvervsevnetab og henviser til psykologerklæringen og psykiatrisk speciallægeerklæring, der beskriver hans smertepåvirkning og funktionshæmning.
• PFA Pension mener, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad. De henviser til, at klageren har arbejdet 20 timer om ugen under arbejdsprøvning, og at psykologerklæringen er i modstrid med sagens øvrige oplysninger. De mener også, at kommunens tilkendelse af førtidspension er sket på et utilstrækkeligt grundlag.

Nævnet fandt, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mellem 1/2 og 2/3 baseret på en gennemgang af sagen, herunder lægelige og kommunale akter, Arbejdsskadestyrelsens afgørelse om erhvervsevnetab efter arbejdsskadelovens regler og tildeling af førtidspension.

Selskabet, PFA Pension, blev pålagt at fortsætte udbetalingen af løbende helbredsbetingede ydelser til klageren fra den 1/3 2010 med tillæg af renter i medfør af Forsikringsaftaleloven § 24.