PFA Pensions nedsættelse af invalidepension til person med hypermobilitetssyndrom

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende nedsættelse af invalidepension fra fuld til halv ydelse. Forsikringstageren, der lider af hypermobilitetssyndrom og kroniske smerter, fik i 2006 tilkendt fuld invalidepension og præmiefritagelse. I 2017 nedsatte PFA ydelserne med virkning fra 1. februar 2018, hvilket førte til klage hos Ankenævnet for Forsikring.

Sagens baggrund

Forsikringstageren blev i 2006 tilkendt fuld invalidepension og præmiefritagelse. I 2017 foretog PFA en ny vurdering af forsikringstagerens helbred og erhvervsevne, hvilket resulterede i en nedsættelse af ydelserne til halv invalidepension og halv præmiefritagelse med virkning fra 1. februar 2018. Forsikringstageren klagede over denne afgørelse, men PFA fastholdt sin beslutning, hvorefter sagen blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anførte, at PFA ikke havde lægelig dokumentation for, at hendes helbred eller erhvervsevne var forbedret. Hun fremhævede, at PFA havde undladt at anvende et centralt lægeligt dokument fra 2006, der fastslog, at hendes hypermobilitetssyndrom er en kronisk tilstand. Klageren påpegede desuden, at hendes arbejdsuge på 18 timer var den samme, som da hun oprindeligt fik tilkendt fuld invalidepension, og at dette derfor ikke kunne begrunde en nedsættelse. Hun argumenterede også for, at PFA misbrugte oplysninger om hendes fritidsinteresser til at fremstille et misvisende billede af hendes funktionsevne, idet disse aktiviteter var en del af en medicinsk anbefaling for at begrænse sygdommens udvikling. Klageren fastholdt, at hendes helbredstilstand var forværret, ikke forbedret, og at hun fortsat havde behov for omfattende skånehensyn og en personlig assistent på arbejdet.

Selskabets påstande og argumenter

PFA fastholdt, at forsikringstagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med to tredjedele, men alene med halvdelen. Selskabet henviste til, at de oprindelige bevillinger af fulde ydelser i 2005 og 2011 var baseret på for lempelige vurderinger af forsikringstagerens helbred. PFA anførte, at de lægelige undersøgelser kun viste beskedne kliniske fund, og at forsikringstagerens funktionsniveau i dagligdagen, herunder fritidsinteresser, blev beskrevet som tilnærmelsesvis normalt. Selskabet bemærkede, at diagnosen hypermobilitetssyndrom er en godartet tilstand, der som udgangspunkt ikke giver funktionsbegrænsninger, og at forsikringstageren ikke var blevet arbejdsprøvet i kommunalt regi. PFA mente, at forsikringstageren burde kunne arbejde mere end halv tid i et erhverv, der tager hensyn til hendes skånebehov, og at moderne hjælpemidler kunne reducere armbelastende skrivearbejde.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens erhvervsevne efter den 1. februar 2018 fortsat er nedsat med 2/3 eller derover, og udbetale helbredsbetingede ydelser i overensstemmelse hermed. Allerede forfaldne pensionsydelser skal forrentes i henhold til forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.Der træffes afgørelse i overensstemmelse med flertallets votum.### Nævnets generelle udtalelseNævnet bemærker indledningsvis, at erhvervsevnetabsforsikringen, som klageren er omfattet af, efter nævnets opfattelse, og når der bortses fra midlertidige ydelser, dækker den generelle erhvervsevne og dermed ikke den fagspecifikke erhvervsevne. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har vurderet klagerens erhvervsevne i forhold til det brede arbejdsmarked.Klageren har modtaget dækning i cirka 13 år, og efter nævnets praksis påhviler det selskabet i en sådan situation at godtgøre, at der er indtruffet en sådan bedring af klagerens forhold, som fører til, at hun ikke længere har det hidtidige dækningsberettigende erhvervsevnetab, medmindre selskabet har sandsynliggjort, at tilkendelse af helbredsbetingede ydelser har bygget på alt for lempelige vurderinger af klageren eller i øvrigt har haft kulancemæssigt præg.### Mindretallets votumEfter en gennemgang af sagen finder mindretallet, at der i sagens lægelige bilag eller sagens øvrige oplysninger vedrørende f.eks. klagerens livsførelse ikke er holdepunkter for, at klagerens helbredstilstand skulle være forbedret siden 2011, hvor selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med 2/3 eller derover.Spørgsmålet er herefter, om selskabets tidligere vurdering af klagerens generelle erhvervsevne har bygget på alt for lempelige vurderinger. Mindretallet finder efter en gennemgang af sagen og efter en samlet vurdering, at selskabet har sandsynliggjort, at selskabets tidligere afgørelse i 2011, hvor selskabet overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, har bygget på en alt for lempelig vurdering i forhold til forsikringsbetingelserne. Mindretallet har derfor ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har nedsat til klagerens ydelser til halve ydelser pr. 1. februar 2018.Mindretallet har blandt andet lagt vægt på oplysningerne om, at klageren ikke er blevet arbejdsprøvet. Endvidere har mindretallet lagt vægt på, at hun aktuelt arbejder 18 timer om ugen, og at der ikke er oplysninger i sagen, der efter mindretallets vurdering godtgør, at hun i et ikke armbelastende erhverv uden fysisk krævende arbejdsopgaver og med de rette skånehensyn – uden assistenthjælp – ikke ville kunne arbejde et tilsvarende antal timer og dermed ville være i stand til at tjene mellem 1/3 og halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.Det, som klageren i øvrigt har anført, kan efter mindretallets opfattelse ikke føre til andet resultat.### Flertallets votumEfter en gennemgang af sagen og efter en samlet vurdering finder flertallet, at selskabet ikke har godtgjort, at klagerens erhvervsevne efter den 1. februar 2018 ikke længere er nedsat med 2/3, men alene mellem halvdelen og 2/3.Flertallet finder i denne forbindelse, at selskabet ikke har sandsynliggjort, at selskabets tidligere afgørelse i 2011, hvor selskabet overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, har bygget på alt for lempelige vurderinger i forhold til forsikringsbetingelserne.Flertallet har blandt andet lagt vægt på, at der i sagens lægelige bilag eller sagens øvrige oplysninger vedrørende f.eks. klagerens livsførelse ikke er betydende holdepunkter for, at klagerens helbredstilstand skulle være forbedret siden 2011, hvor selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med 2/3 eller derover.Flertallet har endvidere lagt vægt på sagens lægelige oplysninger, herunder den i 2018 indhentede reumatologiske erklæring samt oplysningerne om, at klageren via en handicapordning har tilknyttet en assistent på sin arbejdsplads 10 timer om ugen, der bistår hende med skriveopgaver o.l., og det anførte om klagerens vedvarende og alvorlige gener fra bevægeapparatet, smertesyndrom og omfattende skånehensyn.