Zürich Forsikring: Ophør af udbetalinger på erhvervsudygtighedsforsikring grundet undtagelsesbestemmelse om funktionelle nervesygdomme

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en erhvervsudygtighedsforsikring hos Zürich Forsikring. Klageren er utilfreds med, at selskabet stoppede udbetalingerne pr. 1. oktober 2008.

Baggrund

• Klageren har haft en erhvervsudygtighedsforsikring hos Zürich Forsikring.
• Selskabet udbetalte ydelser fra 21. august 1999 til 30. juni 2000, genoptog udbetalingerne i 2001, og fortsatte dem indtil 1. oktober 2008.
• Selskabet stoppede udbetalingerne med henvisning til, at klagerens sygdom er undtaget fra dækning ifølge forsikringsbetingelserne, og at klageren angiveligt har afgivet urigtige risikooplysninger ved tegningen i 1979 og omtegningen i 1986.
• Klageren udfyldte helbredsattester i 1979 og 1986, hvor hun svarede "ja" til at være fuldstændig rask og fuldt arbejdsdygtig.
• I 1999 anmeldte klageren sygemelding pga. panikangst. Selskabet udbetalte dagpenge, men henviste til en undtagelsesbestemmelse om funktionelle nervesygdomme, hvor erstatning kun ydes ved sengeliggende eller indlæggelse.
• Klageren argumenterede mod kravet om sengeliggende/indlæggelse, da det ville være i strid med behandlingsprincipperne for hendes sygdom.
• I 2001 anbefalede selskabets overlæge medikamentel behandling og indhentede en statusbedømmelse fra en psykiater.
• Overlægen beskrev klagerens psykiske problemer og anførte, at hun led af en blandet angsttilstand med komplicerende dissociative symptomer, der gjorde hende ude af stand til at arbejde.
• Selskabet fortsatte udbetalingerne frem til medio 2002.
• I 2007 blev klagerens sag taget op til revision, og en ny speciallægeerklæring blev udarbejdet i 2008, som konkluderede, at klagerens tilstand var uændret siden 2002.
• Selskabet stoppede herefter udbetalingerne med henvisning til undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes § 4, stk. 3, om funktionelle nervesygdomme.

Parternes argumenter

• Klageren gør gældende:
  • Selskabet har accepteret at fravige forsikringsbetingelserne ved at fortsætte udbetalingerne, selvom kravet om sengeliggende/indlæggelse ikke er opfyldt.
  • Speciallægeerklæringen fra 2008 giver ikke anledning til en helbredsmæssig revision.
  • Selskabet har udvist retsfortabende passivitet ved ikke at have gjort forsikringsbetingelserne gældende i perioden 2001-2008.
  • § 4, stk. 3 er ikke tidssvarende, da moderne behandlingsmetoder for psykiske lidelser ikke kræver sengeliggende/indlæggelse.
  • Klageren har afgivet korrekte risikooplysninger, og selskabet var bekendt med klagerens angstanfald allerede i 2001.
• Selskabet gør gældende:
  • Klagerens lidelse er undtaget fra dækning i medfør af forsikringsbetingelsernes § 4, stk. 3.
  • Selskabet har været berettiget til at stoppe udbetalingerne, uanset at selskabet over en længere periode har udbetalt dagpenge til klageren.
  • Selskabet henviser til tidligere afgørelser fra Ankenævnet og Østre Landsret, der understøtter deres synspunkt.
  • Det forhold, at selskabet har foretaget udbetalinger siden 1999, indebærer ikke en anerkendelse af, at klagerens lidelse er dækningsberettiget.

Nævnet udtaler, at klagerens helbredsmæssige situation reelt har været uændret, siden selskabet i 1999 bevilgede hende udbetaling i henhold til erhvervsudygtighedsforsikringen, og selskabet har fra de første udbetalinger været bekendt med hendes helbredsmæssige forhold. Selskabets forbehold i 2003 kan derfor ikke tillægges betydning.

Selskabet bevilgede i 1999/2000 klageren udbetaling med forbehold for undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes § 4, stk. 3, men har i de følgende år foretaget løbende udbetalinger uden at gentage dette forbehold.

Nævnet finder på denne baggrund, at selskabet i 2008 har mistet retten til at påberåde sig undtagelsesbestemmelsen i § 4, stk. 3. Allerede som følge heraf skal selskabet også for tiden efter 1/10 2008 foretage udbetalinger til klageren.

Herefter bestemmes:

Selskabet, Zürich Forsikring v/Capita Insurance Services, skal med virkning fra den 1/10 2008 foretage udbetalinger til klageren og skal forrente de allerede forfaldne ydelser efter forsikringsaftalelovens § 24.