Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en erhvervsudygtighedsforsikring hos Zürich Forsikring. Klageren er utilfreds med, at selskabet stoppede udbetalingerne pr. 1. oktober 2008.
Baggrund
Klageren har haft en erhvervsudygtighedsforsikring hos Zürich Forsikring.
Selskabet udbetalte ydelser fra 21. august 1999 til 30. juni 2000, genoptog udbetalingerne i 2001, og fortsatte dem indtil 1. oktober 2008.
Selskabet stoppede udbetalingerne med henvisning til, at klagerens sygdom er undtaget fra dækning ifølge forsikringsbetingelserne, og at klageren angiveligt har afgivet urigtige risikooplysninger ved tegningen i 1979 og omtegningen i 1986.
Klageren udfyldte helbredsattester i 1979 og 1986, hvor hun svarede "ja" til at være fuldstændig rask og fuldt arbejdsdygtig.
I 1999 anmeldte klageren sygemelding pga. panikangst. Selskabet udbetalte dagpenge, men henviste til en undtagelsesbestemmelse om funktionelle nervesygdomme, hvor erstatning kun ydes ved sengeliggende eller indlæggelse.
Klageren argumenterede mod kravet om sengeliggende/indlæggelse, da det ville være i strid med behandlingsprincipperne for hendes sygdom.
I 2001 anbefalede selskabets overlæge medikamentel behandling og indhentede en statusbedømmelse fra en psykiater.
Overlægen beskrev klagerens psykiske problemer og anførte, at hun led af en blandet angsttilstand med komplicerende dissociative symptomer, der gjorde hende ude af stand til at arbejde.
Selskabet fortsatte udbetalingerne frem til medio 2002.
I 2007 blev klagerens sag taget op til revision, og en ny speciallægeerklæring blev udarbejdet i 2008, som konkluderede, at klagerens tilstand var uændret siden 2002.
Selskabet stoppede herefter udbetalingerne med henvisning til undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes § 4, stk. 3, om funktionelle nervesygdomme.
Parternes argumenter
Klageren gør gældende:
Selskabet har accepteret at fravige forsikringsbetingelserne ved at fortsætte udbetalingerne, selvom kravet om sengeliggende/indlæggelse ikke er opfyldt.
Speciallægeerklæringen fra 2008 giver ikke anledning til en helbredsmæssig revision.
Selskabet har udvist retsfortabende passivitet ved ikke at have gjort forsikringsbetingelserne gældende i perioden 2001-2008.
§ 4, stk. 3 er ikke tidssvarende, da moderne behandlingsmetoder for psykiske lidelser ikke kræver sengeliggende/indlæggelse.
Klageren har afgivet korrekte risikooplysninger, og selskabet var bekendt med klagerens angstanfald allerede i 2001.
Selskabet gør gældende:
Klagerens lidelse er undtaget fra dækning i medfør af forsikringsbetingelsernes § 4, stk. 3.
Selskabet har været berettiget til at stoppe udbetalingerne, uanset at selskabet over en længere periode har udbetalt dagpenge til klageren.
Selskabet henviser til tidligere afgørelser fra Ankenævnet og Østre Landsret, der understøtter deres synspunkt.
Det forhold, at selskabet har foretaget udbetalinger siden 1999, indebærer ikke en anerkendelse af, at klagerens lidelse er dækningsberettiget.
Nævnet udtaler, at klagerens helbredsmæssige situation reelt har været uændret, siden selskabet i 1999 bevilgede hende udbetaling i henhold til erhvervsudygtighedsforsikringen, og selskabet har fra de første udbetalinger været bekendt med hendes helbredsmæssige forhold. Selskabets forbehold i 2003 kan derfor ikke tillægges betydning.
Selskabet bevilgede i 1999/2000 klageren udbetaling med forbehold for undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes § 4, stk. 3, men har i de følgende år foretaget løbende udbetalinger uden at gentage dette forbehold.
Nævnet finder på denne baggrund, at selskabet i 2008 har mistet retten til at påberåde sig undtagelsesbestemmelsen i § 4, stk. 3. Allerede som følge heraf skal selskabet også for tiden efter 1/10 2008 foretage udbetalinger til klageren.
Herefter bestemmes:
Selskabet, Zürich Forsikring v/Capita Insurance Services, skal med virkning fra den 1/10 2008 foretage udbetalinger til klageren og skal forrente de allerede forfaldne ydelser efter forsikringsaftalelovens § 24.
Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager, der har tre erhvervsudygtighedsforsikringer hos Zürich Forsikring. Selskabet standsede udbetalingerne pr. 1/1 2010 med henvisning til, at de siden 1/12 2004 ukorrekt havde udbetalt forsikringsydelser, da klagerens lidelse var omfattet af betingelsernes punkt 4.3, der omhandler sygdomme uden objektive tegn.
Sagens omstændigheder:
Klageren, født i 1949, er uddannet kiropraktor og har haft fast bopæl i USA siden 2004.
I 2003 oplevede klageren en depression i forbindelse med en skilsmisse.
Selskabet bevilgede udbetalinger fra 1/7 2003 til 31/1 2004.
En lægeklinik får ikke kritik for at stoppe en patients behandling med Wegovy, da patienten havde opnået et normalt BMI, og medicinen ikke er godkendt til behandling af endometriose.
Sundhed i Beskæftigelsesindsatsen
Rapporten er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen
En lægeattest fra 20/6 2004 angav, at klageren delvist kunne raskmeldes fra 1/7 2004, hvorefter selskabet nedsatte ydelsen og senere stoppede udbetalingerne.
Klageren henvendte sig igen i 2005, da han ikke kunne klare en fuld arbejdsdag.
En speciallæge i psykiatri konkluderede i 2006, at klageren led af en belastningsreaktion (F43.8) og skønnede erhvervsevnetabet til mellem en tredjedel og halvdelen.
Selskabet genoptog udbetalingen af halve ydelser fra 1/8 2004.
En neurologisk undersøgelse i 2009 viste ingen neurologisk årsag til klagerens gener.
Selskabet vurderede i 2009, at klagerens lidelse var omfattet af § 4, stk. 3, i forsikringsbetingelserne og standsede udbetalingerne med virkning fra 1/1 2010.
Parternes argumenter:
Klageren anførte, at han arbejdede 7-8 timer om ugen, men led af kognitiv træthed og hukommelsesbesvær. Han mente ikke, at hans depression burde falde ind under § 4, stk. 3, da han havde objektive symptomer. Han fremsendte billedmateriale vedrørende en SPECT scanning, der viste funktionelle forandringer i hjernen, samt en speciallægeerklæring.
Selskabet fastholdt, at klagerens belastningsreaktion var en psykisk sygdom uden objektive tegn og derfor undtaget fra dækning i henhold til § 4, stk. 3, idet der ikke forelå oplysninger om sengeliggende. Selskabet henviste til tidligere afgørelser fra Ankenævnet for Forsikring og Østre Landsret. Selskabet anerkendte dog, at klageren måtte formodes at have indrettet sig efter dækningstilsagnet og ville derfor ikke kræve tilbagebetaling.
Indenrigs- og Sundhedsministeriet
